Розацеа: причины, симптомы, формы и современные методы лечения

Розацеа — это хроническое воспалительное заболевание кожи лица, которое проявляется стойким покраснением, расширенными мелкими кровеносными сосудами (телеангиэктазиями), папулами и пустулами, напоминающими угревую сыпь. Для эффективного управления розацеа требуется понимание его многообразных причин, специфических симптомов и клинических форм, а также применение современных методов лечения.

Патогенез розацеа является комплексным и включает генетическую предрасположенность, нарушения в работе иммунной системы, нарушение регуляции сосудистого тонуса и повышенную чувствительность к внешним и внутренним провоцирующим факторам, таким как ультрафиолетовое излучение, стресс, острая пища, алкоголь. Также одним из факторов, способствующих развитию или обострению розацеа, рассматривается микроорганизм Demodex folliculorum, который обитает в волосяных фолликулах и сальных железах кожи.

Без адекватной диагностики и своевременной терапии розацеа может прогрессировать, приводя к развитию фиматозных изменений, например, ринофимы (утолщения и деформации носа), и поражению глаз (офтальморозацеа), которое проявляется сухостью, покраснением и воспалением век. Хроническое течение заболевания также оказывает значительное влияние на психоэмоциональное состояние пациента.

Современные подходы к лечению розацеа включают комплексную стратегию, сочетающую местную и системную медикаментозную терапию, а также аппаратные методы, такие как лазерное и фотолечение. Кроме того, важную роль играет коррекция образа жизни, исключение провоцирующих факторов и специализированный уход за кожей.

Что такое розацеа? Обзор хронического заболевания кожи лица

Розацеа – это хроническое воспалительное заболевание кожи, преимущественно затрагивающее центральную часть лица. Оно характеризуется рецидивирующим течением, проявляясь периодами обострений и временных улучшений. В основе розацеа лежит нарушение регуляции сосудистого тонуса, приводящее к стойкому расширению капилляров и хроническому воспалительному процессу в коже.

Это состояние часто начинается с эпизодического покраснения (эритемы), которое со временем становится постоянным. Отличительной чертой розацеа является появление расширенных мелких кровеносных сосудов, а также высыпаний в виде папул (узелков) и пустул (гнойничков), которые могут ошибочно приниматься за обычные угри. Однако при розацеа отсутствуют комедоны (черные и белые точки), характерные для акне.

Проявления розацеа носят прогрессирующий характер. На начальных стадиях симптомы могут быть легкими и непостоянными, но без адекватного контроля заболевание может усугубляться, приводя к более выраженным изменениям кожи и даже поражению глаз (офтальморозацеа). Хроническое течение розацеа и видимые изменения на лице оказывают значительное влияние на качество жизни, вызывая дискомфорт, снижение самооценки и социальные затруднения.

Ключевые проявления розацеа

Для эффективного распознавания розацеа важно знать его основные клинические признаки, которые чаще всего локализуются на лбу, носу, щеках и подбородке. Эти проявления могут варьироваться по степени выраженности:

• Стойкое покраснение кожи лица (эритема): Наиболее распространенный симптом, который может быть постоянным или появляться при воздействии провоцирующих факторов, таких как перепады температур, стресс или употребление определенных продуктов.
• Расширенные кровеносные сосуды (телеангиэктазии): Мелкие, видимые сосуды красного или синюшного цвета, проступающие сквозь кожу, особенно на щеках и крыльях носа.
• Папулы и пустулы: Воспалительные элементы, напоминающие прыщи. Папулы представляют собой небольшие красные узелки, а пустулы – гнойнички. В отличие от акне, при розацеа не бывает черных точек (открытых комедонов).
• Жжение и покалывание: Многие пациенты ощущают дискомфорт, жжение или покалывание на пораженных участках кожи, часто в ответ на применение косметических средств или под воздействием внешних факторов.
• Сухость и шелушение: Несмотря на воспалительный характер, кожа при розацеа может быть сухой и склонной к шелушению.
• Отек: В некоторых случаях может наблюдаться легкий отек лица, особенно в области лба и глаз.
• Чувствительность кожи: Кожа становится гиперчувствительной к различным раздражителям, включая косметику, солнцезащитные средства и обычную воду.

Понимание этих характерных признаков помогает своевременно обратиться к специалисту для диагностики и назначения адекватного лечения, что является ключевым для контроля заболевания и предотвращения его прогрессирования.

Причины и факторы развития розацеа

Розацеа — это многофакторное заболевание, развитие которого обусловлено сложным взаимодействием генетической предрасположенности, нарушений врожденного иммунитета, дисфункции сосудистой системы и воздействия различных внешних и внутренних факторов. Эти элементы совместно приводят к хроническому воспалению и характерным кожным проявлениям.

Генетическая предрасположенность и нарушения иммунной системы

Существуют убедительные данные о наследственной склонности к розацеа. Зачастую заболевание диагностируется у нескольких членов одной семьи, что указывает на наличие генетических маркеров, повышающих риск его развития. Однако конкретные гены, отвечающие за розацеа, до конца не идентифицированы, но исследования в этой области продолжаются.

Нарушения врожденного иммунитета играют ключевую роль в патогенезе розацеа. У пациентов наблюдается аномальная активация защитных механизмов кожи. В частности, происходит избыточная продукция антимикробного пептида кателицидина и ферментов, которые расщепляют его до активных форм. Эти активные формы кателицидина вызывают воспаление, расширение кровеносных сосудов и другие симптомы розацеа, включая покраснение, папулы и пустулы.

Дисфункция сосудистой системы и влияние микроорганизмов

Одним из центральных механизмов развития розацеа является аномальная реакция кровеносных сосудов лица. У людей с розацеа наблюдается нарушение нейрососудистой регуляции, при котором капилляры чрезмерно расширяются в ответ на различные стимулы, приводя к стойкому покраснению и формированию телеангиэктазий. Это связано с повышенной чувствительностью нервных окончаний и изменением их взаимодействия с сосудами, что проявляется приливами крови и чувством жара.

Роль микроорганизма Demodex folliculorum

Клещ Demodex folliculorum, являющийся обычным обитателем волосяных фолликулов и сальных желез, при розацеа часто обнаруживается в значительно больших количествах, чем у людей без этого заболевания. Увеличение его популяции или повышенная чувствительность иммунной системы к нему и продуктам его жизнедеятельности (например, к бактериям Bacillus oleronius, живущим внутри клеща) могут провоцировать или усугублять воспалительный процесс, характерный для папулезно-пустулезной формы розацеа.

Возможное влияние Helicobacter pylori

Связь между бактерией Helicobacter pylori, ответственной за ряд желудочно-кишечных заболеваний, и розацеа исследовалась на протяжении многих лет. Некоторые исследования показывают корреляцию, но убедительных доказательств прямой причинно-следственной связи или того, что эрадикация H. pylori приводит к значительному улучшению течения розацеа, отсутствуют. В настоящее время H. pylori не рассматривается как основной или обязательный этиологический фактор.

Внешние и внутренние провоцирующие факторы

Помимо внутренних предрасполагающих механизмов, существует множество внешних и внутренних факторов, способных вызвать обострение или усугубить течение розацеа. Эти провоцирующие факторы индивидуальны для каждого пациента, и их выявление и исключение является важной частью стратегии управления заболеванием. Понимание этих факторов помогает пациентам самостоятельно контролировать состояние своей кожи.

Наиболее распространенные провоцирующие факторы, которые могут способствовать развитию или обострению розацеа:

• Ультрафиолетовое излучение (солнце): Является одним из самых частых и мощных провоцирующих факторов. УФ-лучи способствуют расширению сосудов и усиливают воспаление, провоцируя появление покраснений и высыпаний.
• Температурные колебания: Резкие перепады температуры, воздействие холода, ветра, а также перегрев (сауна, баня, горячий душ, сильный обогрев помещений) могут вызывать приливы крови к лицу и обострение симптомов розацеа.
• Стресс и эмоциональное напряжение: Психоэмоциональный стресс часто становится причиной внезапных покраснений и длительных обострений, так как воздействует на нейрососудистую регуляцию кожи, приводя к выбросу нейропептидов, влияющих на сосуды.
• Острая, горячая пища и напитки: Продукты и напитки, вызывающие расширение сосудов (например, очень горячая еда, острые специи, крепкий кофе, чай), могут провоцировать покраснение и жжение, усиливая приток крови к поверхности кожи.
• Алкоголь: Употребление алкоголя, особенно красного вина и крепких спиртных напитков, известно своей способностью вызывать вазодилатацию (расширение сосудов) и приливы к лицу, усугубляя проявления розацеа.
• Интенсивные физические нагрузки: Сильные физические упражнения, вызывающие повышение температуры тела и прилив крови к лицу, могут провоцировать обострения у некоторых пациентов, особенно при отсутствии адекватного охлаждения.
• Некоторые медикаменты: Отдельные лекарственные средства, такие как сосудорасширяющие препараты, а также кортикостероиды (особенно при длительном местном применении, что может привести к стероидной розацеа), могут влиять на сосудистый тонус и провоцировать розацеа.
• Косметические средства: Раздражающие компоненты в косметике (спирт, ментол, камфора, агрессивные кислоты, сильные отдушки), а также механическое воздействие при очищении кожи (абразивные скрабы) могут вызывать покраснение, жжение и усугублять воспаление.

Основные симптомы и проявления розацеа

Розацеа проявляется разнообразными симптомами, которые могут развиваться постепенно, варьироваться по степени выраженности и значительно влиять на качество жизни. Эти признаки затрагивают преимущественно кожу лица, но могут распространяться и на другие области, а также поражать глаза. Распознавание характерных проявлений имеет решающее значение для своевременной диагностики и начала эффективной терапии.

Ключевые дерматологические признаки розацеа

Кожные проявления розацеа являются наиболее заметными и часто становятся причиной обращения к специалисту. Они включают как визуальные изменения, так и специфические ощущения.

• Эпизодические приливы крови и стойкое покраснение (эритема): Одним из первых и наиболее распространенных симптомов розацеа являются внезапные, транзиторные приливы крови к лицу, сопровождающиеся ощущением жара. Со временем эти приливы становятся более частыми и продолжительными, а покраснение центральной части лица (щеки, нос, лоб, подбородок) приобретает постоянный характер. Цвет кожи может варьироваться от светло-розового до насыщенно-красного или даже багрового, усиливаясь при воздействии провоцирующих факторов.

• Телеангиэктазии (сосудистые звездочки): По мере прогрессирования розацеа на фоне постоянного расширения капилляров на коже лица становятся заметны тонкие, извилистые кровеносные сосуды красного или синюшного цвета. Они особенно выражены на крыльях носа, щеках и подбородке. Телеангиэктазии представляют собой стойкие изменения сосудистого русла и являются индикатором хронического воспалительного процесса.

• Папулы и пустулы (воспалительные высыпания): При розацеа часто появляются воспалительные элементы – папулы (небольшие красные узелки) и пустулы (гнойнички). Эти высыпания могут быть локализованы на покрасневших участках кожи и внешне напоминать акне, однако при розацеа полностью отсутствуют комедоны (черные и белые точки), характерные для угревой болезни. Высыпания могут сопровождаться болезненностью и зудом.

• Отек лица: В некоторых случаях у пациентов наблюдается отек пораженных участков кожи, который может быть легким и транзиторным или более выраженным и стойким, придавая лицу одутловатый вид. Отечность чаще всего проявляется в области лба, носа и вокруг глаз.

• Фиматозные изменения (утолщение кожи): Эта форма розацеа относится к более тяжелым и проявляется утолщением и деформацией кожи, преимущественно на носу (ринофима), но также может затрагивать лоб (метафима), подбородок (гнатофима) и уши (отофима). Кожа становится бугристой, пористой, с заметно расширенными порами и сальными железами. Фиматозные изменения развиваются медленно и без лечения могут приводить к значительному косметическому дефекту и функциональным нарушениям.

Сенсорные и субъективные проявления розацеа

Помимо видимых изменений, хроническое заболевание кожи лица часто сопровождается рядом неприятных ощущений, которые значительно снижают комфорт.

• Жжение, покалывание и стянутость: Многие пациенты с розацеа испытывают дискомфорт в виде жжения, покалывания, зуда или ощущения стянутости кожи на пораженных участках. Эти ощущения могут усиливаться при контакте с водой, косметическими средствами, перепадах температуры или употреблении острой пищи.

• Сухость и шелушение кожи: Несмотря на воспалительный характер, кожа при розацеа часто становится сухой, шелушащейся, особенно в зонах постоянного покраснения. Это связано с нарушением барьерной функции кожи и ее повышенной чувствительностью.

• Повышенная чувствительность кожи: Кожа пациентов с розацеа гиперреактивна к широкому спектру внешних раздражителей. Многие обычные косметические средства, солнцезащитные кремы, а также воздействие ультрафиолетового излучения, ветра или холода могут вызывать немедленную реакцию в виде покраснения, жжения или зуда.

Офтальморозацеа: поражение глаз при розацеа

Розацеа может проявляться не только на коже, но и поражать глаза, что известно как офтальморозацеа. Глазные симптомы могут развиваться до, одновременно или после появления кожных проявлений, затрагивая до 50% пациентов с розацеа. Важно своевременно распознавать эти признаки, поскольку они могут приводить к серьезным осложнениям.

• Покраснение и раздражение глаз: Типичные симптомы включают покраснение конъюнктивы (конъюнктивит), век (блефарит), а также их отечность.

• Ощущение инородного тела или "песка" в глазах: Распространенное ощущение дискомфорта, связанное с сухостью глаз и воспалением.

• Сухость глаз и слезотечение: Может наблюдаться как чрезмерная сухость, так и парадоксальное слезотечение в ответ на раздражение.

• Чувствительность к свету (фотофобия): Глаза становятся более чувствительными к яркому свету, что вызывает дискомфорт.

• Рецидивирующие ячмени и халязионы: У пациентов с офтальморозацеа чаще возникают воспаления сальных желез век.

• Помутнение роговицы и снижение зрения: В тяжелых случаях, без адекватного лечения, возможно развитие кератита (воспаления роговицы), что может привести к помутнению роговицы и необратимому снижению остроты зрения.

Симптомы розацеа индивидуальны и могут значительно варьироваться, требуя внимательного подхода к диагностике и персонализированному выбору тактики лечения.

Классификация форм розацеа

Для эффективной диагностики и выбора адекватной стратегии лечения розацеа необходимо четко различать его клинические формы. Международные классификации, в частности, разработанные Национальным обществом розацеа (NRS) и Американской академией дерматологии, выделяют четыре основных подтипа и несколько вариантов заболевания. Эта систематизация позволяет специалистам точно определить преобладающие проявления и прогнозировать течение патологии, что является основой для индивидуального подхода к терапии.

Основные клинические формы розацеа

Каждая из четырех основных форм розацеа имеет свои характерные признаки, которые могут проявляться как изолированно, так и в комбинации, а также переходить одна в другую по мере прогрессирования заболевания.

Эритематозно-телеангиэктатическая розацеа (ЭТР)

Эритематозно-телеангиэктатическая розацеа, или розацеа 1-го типа, является наиболее распространенной формой и характеризуется преобладанием сосудистых нарушений. Ее ключевые проявления включают:

• Эпизодические приливы крови: Частое возникновение внезапного покраснения лица, сопровождающегося ощущением жара или жжения.

• Стойкая эритема: Постоянное покраснение кожи, преимущественно в центральной части лица (щеки, нос, лоб, подбородок), которое не исчезает.

• Телеангиэктазии: Мелкие расширенные кровеносные сосуды, видимые на поверхности кожи, особенно на щеках и крыльях носа.

• Повышенная чувствительность: Кожа становится реактивной к внешним воздействиям, наблюдается жжение, покалывание и ощущение стянутости.

При ЭТР отсутствуют папулы и пустулы, что является важным дифференциально-диагностическим признаком.

Папуло-пустулезная розацеа (ППР)

Папуло-пустулезная розацеа, или розацеа 2-го типа, характеризуется появлением воспалительных элементов на фоне стойкого покраснения. Эта форма часто ошибочно принимается за акне.

• Стойкая эритема: Постоянное покраснение кожи лица является основой, на которой развиваются другие элементы.

• Папулы: Воспаленные красные узелки, которые могут быть чувствительными или болезненными при пальпации.

• Пустулы: Гнойнички, часто расположенные на вершине папул. Важно отметить, что при ППР, в отличие от акне, отсутствуют комедоны (черные и белые точки).

• Отек: В некоторых случаях может наблюдаться легкий отек пораженных участков кожи.

Эта форма нередко сопровождается чувством жжения и зуда, а также может быть связана с повышенной концентрацией клещей Demodex folliculorum.

Фиматозная розацеа

Фиматозная розацеа, или розацеа 3-го типа, является наименее распространенной, но наиболее обезображивающей формой. Она характеризуется утолщением кожи и образованием бугристых разрастаний.

• Утолщение кожи: Прогрессирующее разрастание тканей, преимущественно соединительной и сальных желез.

• Деформация: Наиболее часто поражается нос, что приводит к развитию ринофимы – утолщению и деформации носа, придающей ему характерный шишковидный вид. Реже фиматозные изменения затрагивают лоб (метафима), подбородок (гнатофима), уши (отофима) и веки (блефарофима).

• Расширенные поры: Кожа становится пористой, с заметно расширенными устьями сальных желез.

Фиматозная форма чаще встречается у мужчин и обычно развивается как осложнение длительного, нелеченного течения других типов розацеа. Такие изменения могут приводить к значительному косметическому дефекту и функциональным нарушениям.

Офтальморозацеа

Офтальморозацеа, или розацеа 4-го типа, проявляется поражением глаз и век. Глазные симптомы могут предшествовать кожным, развиваться одновременно или возникать позднее, затрагивая до половины пациентов с розацеа. Ее ключевые проявления включают:

• Конъюнктивит: Покраснение и раздражение слизистой оболочки глаз.

• Блефарит: Воспаление век, часто с образованием чешуек по краю век.

• Ощущение инородного тела: Чувство «песка» в глазах, жжение, зуд.

• Сухость глаз: Из-за дисфункции мейбомиевых желез.

• Светобоязнь (фотофобия): Повышенная чувствительность к яркому свету.

• Рецидивирующие ячмени и халязионы: Частые воспаления сальных желез век.

В тяжелых случаях возможно развитие кератита (воспаления роговицы), что представляет риск для зрения и требует немедленного офтальмологического вмешательства.

Редкие и особые формы розацеа

Помимо основных подтипов, существуют менее распространенные или специфические варианты розацеа, которые требуют отдельного внимания.

Гранулематозная розацеа

Гранулематозная розацеа является редким вариантом, который характеризуется появлением небольших, стойких коричневато-красных или желтовато-коричневых папул, узелков или бляшек. Эти элементы часто имеют перифолликулярное расположение. Отличительной чертой этой формы является гистологическое обнаружение эпителиоидноклеточных гранулем при отсутствии некроза. Гранулематозная розацеа может развиваться на любой части лица и иногда ассоциируется с другими формами розацеа.

Стероидная розацеа

Стероидная розацеа развивается как осложнение длительного и/или неконтролируемого местного применения местных кортикостероидов на коже лица. Она характеризуется выраженной стойкой эритемой, многочисленными мелкими папулами и пустулами, телеангиэктазиями, а также сильным жжением и зудом. При отмене кортикостероидов наблюдается значительное обострение симптомов, что создает замкнутый круг и затрудняет лечение. Эта форма является примером ятрогенного (вызванного медицинским вмешательством) розацеа.

Фульминантная розацеа

Фульминантная розацеа (также известная как розацеа фульминанс или пиодермия лица) — это редкая, но крайне тяжелая и быстро прогрессирующая форма заболевания. Она проявляется внезапным появлением крупных, сливающихся папул, пустул, узлов и кист на фоне выраженной эритемы и отека лица. Эта форма чаще встречается у молодых женщин, может быть ассоциирована с беременностью или гормональными нарушениями. Фульминантная розацеа требует агрессивного и немедленного системного лечения для предотвращения рубцевания и значительной деформации кожи.

Понимание этих различных форм розацеа крайне важно для точной диагностики и выбора наиболее эффективной терапевтической тактики, направленной на контроль симптомов и предотвращение прогрессирования заболевания.

Диагностика розацеа: методы и подходы

Диагностика розацеа базируется преимущественно на тщательном клиническом осмотре и анализе анамнеза пациента, поскольку специфических лабораторных тестов для подтверждения этого заболевания не существует. Врач-дерматолог выявляет характерные кожные проявления и сопоставляет их с жалобами пациента, а также проводит дифференциальную диагностику для исключения других дерматологических состояний, имеющих схожие симптомы.

Клинический осмотр и сбор анамнеза

Первостепенное значение в постановке диагноза розацеа имеет всесторонний осмотр кожи лица и детальный опрос пациента. Этот подход позволяет определить ключевые признаки заболевания и его форму.

• Визуальная оценка кожных проявлений: Специалист оценивает характер и локализацию покраснения (эритемы), наличие и выраженность телеангиэктазий (сосудистых звездочек), тип и распределение папул и пустул, а также признаки утолщения кожи или фиматозных изменений, особенно в области носа, лба и подбородка. Важным дифференциальным признаком является отсутствие комедонов, характерных для угревой болезни.

• Сбор анамнеза: Врач уточняет, когда впервые появились симптомы, как они развивались, и какие факторы провоцируют обострения (например, пребывание на солнце, употребление острой пищи или алкоголя, стресс, температурные колебания). Также выясняется наличие субъективных ощущений, таких как жжение, покалывание, зуд, чувство стянутости или дискомфорта. Особое внимание уделяется наличию глазных симптомов, указывающих на офтальморозацеа, и семейного анамнеза, так как розацеа часто имеет наследственную предрасположенность.

Дифференциальная диагностика розацеа

Клинические проявления розацеа могут быть схожи с симптомами других дерматологических заболеваний, что требует проведения тщательной дифференциальной диагностики. Правильное распознавание позволяет избежать ошибок в лечении и назначить адекватную терапию. Ниже представлена сравнительная таблица для ключевых состояний, с которыми часто путают розацеа.

Дополнительные методы исследования

В большинстве случаев для диагностики розацеа достаточно клинического осмотра. Однако в сомнительных или атипичных ситуациях могут быть назначены дополнительные методы исследования для уточнения диагноза, исключения других заболеваний или определения степени поражения.

• Дерматоскопия: Этот неинвазивный метод позволяет детально рассмотреть структуру кожи и поверхностных сосудов. При розацеа дерматоскопия может выявить характерное перифолликулярное воспаление, расширенные извитые сосуды и наличие клещей Demodex folliculorum, особенно при папуло-пустулезной форме. Этот метод помогает в дифференциальной диагностике с акне и периоральным дерматитом.

• Микроскопическое исследование соскоба на Demodex folliculorum: При подозрении на демодекоз, который часто сопутствует папуло-пустулезной розацеа, проводится соскоб с пораженных участков кожи для подсчета количества клещей. Значительное увеличение их популяции может быть косвенным подтверждением связи с розацеа и указывать на необходимость антипаразитарной терапии. Однако важно понимать, что наличие Demodex не всегда является причиной, а может быть и следствием воспаления.

• Биопсия кожи с последующим гистологическим исследованием: Применяется редко, в основном для исключения других заболеваний, таких как красная волчанка, саркоидоз или кожные лимфомы, а также при атипичном течении розацеа, особенно при гранулематозной форме. Гистологические признаки розацеа включают неспецифическое воспаление вокруг сосудов и волосяных фолликулов, расширение сосудов и, в некоторых случаях, наличие гранулем.

• Офтальмологическое обследование: Если у пациента наблюдаются глазные симптомы (покраснение, сухость, ощущение инородного тела, блефарит), необходимо пройти консультацию офтальмолога. Специалист проведет осмотр роговицы, конъюнктивы и век, оценит состояние мейбомиевых желез для диагностики офтальморозацеа и предотвращения возможных серьезных осложнений, таких как кератит.

• Лабораторные анализы крови: В большинстве случаев рутинные анализы крови не требуются для диагностики розацеа. Они могут быть назначены лишь для исключения системных заболеваний с кожными проявлениями, оценки общего состояния здоровья или контроля системной терапии, если она требуется.

Комплексный подход к диагностике, включающий тщательный клинический осмотр и, при необходимости, дополнительные исследования, позволяет дерматологу поставить точный диагноз розацеа, определить его форму и стадию, что является основой для разработки эффективной и персонализированной стратегии лечения.

Общие принципы и стратегии лечения розацеа

Лечение розацеа — это многокомпонентный и индивидуализированный процесс, направленный на контроль симптомов, предотвращение прогрессирования заболевания и улучшение качества жизни пациента. Поскольку розацеа является хроническим воспалительным заболеванием, терапия требует комплексного подхода, сочетающего медикаментозные методы, аппаратные процедуры и значительные изменения в повседневном образе жизни. Полное излечение от розацеа пока невозможно, но современная медицина позволяет эффективно управлять его проявлениями и достигать длительной ремиссии.

Комплексный подход к управлению розацеа

Эффективное управление розацеа всегда начинается с глубокого понимания индивидуальных особенностей заболевания у каждого пациента, включая форму розацеа, степень тяжести, наличие провоцирующих факторов и сопутствующих состояний. Основная цель терапии розацеа заключается не только в устранении видимых симптомов, но и в воздействии на патогенетические механизмы, лежащие в основе развития заболевания. Стратегия лечения строится на нескольких ключевых принципах:

• Многовекторность воздействия: Комбинация различных методов (местное лечение, системная терапия, аппаратные процедуры) позволяет воздействовать на разные аспекты патогенеза розацеа, такие как воспаление, сосудистые нарушения и влияние микрофлоры.

• Персонализация терапии: Выбор конкретных препаратов и процедур зависит от ведущих симптомов (покраснение, папулы, пустулы, фиматозные изменения, поражение глаз) и переносимости лечения пациентом.

• Постоянство и длительность: Розацеа — хроническое состояние, требующее долгосрочного контроля. Терапия может продолжаться месяцами и годами, с периодической коррекцией поддерживающей схемы.

• Предупреждение обострений: Важной частью лечения является выявление и исключение провоцирующих факторов, а также правильный уход за гиперчувствительной кожей.

• Улучшение качества жизни: Помимо дерматологических аспектов, лечение должно учитывать психосоциальное воздействие розацеа, помогая пациентам чувствовать себя комфортнее и увереннее.

Ключевые столпы терапии розацеа

Современные стратегии лечения розацеа базируются на пяти основных компонентах, которые в зависимости от формы и тяжести заболевания могут применяться как по отдельности, так и в комбинации.

1. Идентификация и исключение провоцирующих факторов

Устранение или минимизация воздействия факторов, способствующих обострению розацеа, является фундаментом успешного лечения и профилактики. Эти факторы включают ультрафиолетовое излучение, резкие перепады температур, горячую и острую пищу, алкоголь, стресс, некоторые косметические средства и медикаменты. Ведение дневника наблюдений за реакцией кожи на различные воздействия помогает пациенту самостоятельно определить свои индивидуальные провоцирующие факторы.

2. Медикаментозное лечение

Медикаментозная терапия направлена на снижение воспаления, уменьшение покраснения, устранение папул и пустул, а также контроль над клещами Demodex folliculorum. Местная (топическая) терапия: Применяются кремы, гели и лосьоны, которые наносятся непосредственно на пораженную кожу. Препараты для топического лечения розацеа включают метронидазол, азелаиновую кислоту, ивермектин и бримонидин.

• Метронидазол: Обладает противовоспалительным и антимикробным действием, эффективен для уменьшения папул, пустул и эритемы.
• Азелаиновая кислота: Оказывает противовоспалительное, антибактериальное и кератолитическое действие, помогает при папуло-пустулезной розацеа и легкой эритеме.
• Ивермектин: Целенаправленно воздействует на клещей Demodex folliculorum, снижая их популяцию и связанное с ними воспаление.
• Бримонидин: Сосудосуживающий препарат, который кратковременно уменьшает покраснение лица.

Системное лечение: Назначается при неэффективности местной терапии, при тяжелых формах заболевания (например, при папуло-пустулезной розацеа средней и тяжелой степени, фиматозной розацеа или офтальморозацеа).

• Антибиотики (тетрациклины, особенно доксициклин в низких дозах): Обладают противовоспалительным действием, снижают активность кателицидина и уменьшают высыпания, независимо от их антибактериального эффекта.
• Изотретиноин: Мощный системный ретиноид, используемый в тяжелых случаях папуло-пустулезной и фиматозной розацеа, особенно при резистентности к другим методам. Снижает активность сальных желез и воспаление.

3. Аппаратные методы лечения

Эти методы направлены на коррекцию сосудистых изменений и улучшение текстуры кожи. Лазерная терапия и фотолечение (IPL): Используются для удаления телеангиэктазий (сосудистых звездочек) и уменьшения стойкой эритемы. Селективное воздействие света на оксигемоглобин в расширенных сосудах приводит к их коагуляции и последующему рассасыванию. Электрокоагуляция: Может применяться для точечного удаления крупных телеангиэктазий. Хирургическое иссечение и лазерная абляция: Необходимы при фиматозных изменениях, особенно при ринофиме, для восстановления нормальной формы и контуров лица.

4. Правильный уход за кожей

Особый уход за чувствительной кожей при розацеа помогает снизить ее реактивность, укрепить барьерную функцию и предотвратить раздражение.

• Мягкое очищение: Использование нежных, не содержащих мыла средств для умывания, которые не нарушают pH кожи.

• Увлажнение: Регулярное применение гипоаллергенных, некомедогенных увлажняющих средств, помогающих восстановить барьерную функцию кожи и уменьшить сухость и стянутость.

• Солнцезащита: Ежедневное использование солнцезащитных средств с высоким SPF (не менее 30-50) и широким спектром защиты (UVA/UVB), содержащих физические фильтры (оксид цинка, диоксид титана), является обязательным, так как ультрафиолет — один из главных провокаторов обострений.

• Избегание раздражителей: Отказ от косметики, содержащей спирт, агрессивные кислоты (гликолевая, салициловая в высоких концентрациях), ментол, камфору, сильные отдушки.

5. Коррекция образа жизни и питания

Модификация образа жизни и диеты играет вспомогательную, но важную роль в контроле розацеа.

• Диета: Исключение или ограничение продуктов, провоцирующих приливы и обострения, таких как острая пища, горячие напитки, алкоголь. Акцент на противовоспалительное питание.

• Управление стрессом: Применение техник релаксации, медитации, йоги или других методов снижения стресса, поскольку психоэмоциональное напряжение часто является провоцирующим фактором обострений.

• Умеренные физические нагрузки: Адаптация режима тренировок для избегания перегрева и чрезмерного покраснения лица.

Индивидуализация лечебной стратегии и терпение в терапии

Выбор конкретного лечения розацеа всегда определяется врачом-дерматологом после тщательной диагностики формы заболевания, оценки его тяжести и индивидуальных особенностей пациента. План лечения может меняться со временем в зависимости от реакции кожи на терапию, возникновения новых симптомов или изменения провоцирующих факторов. Таблица ниже суммирует основные направления терапии розацеа в зависимости от его формы. Успех лечения розацеа во многом зависит от соблюдения пациентом всех рекомендаций, регулярного применения назначенных средств и готовности к долгосрочному сотрудничеству с врачом. Помните, что стойкое улучшение требует времени, и проявления розацеа могут рецидивировать, поэтому важно поддерживать контроль над заболеванием на протяжении всей жизни.

Местная (топическая) терапия розацеа

Местная, или топическая, терапия является краеугольным камнем в лечении розацеа, особенно при лёгких и умеренных формах заболевания. Она позволяет целенаправленно воздействовать на воспалительные процессы, уменьшать покраснение, папулы и пустулы непосредственно в поражённых участках кожи. Этот подход часто используется как основное лечение или в комбинации с системными препаратами для достижения максимального эффекта и длительной ремиссии. Выбор конкретного топического средства зависит от преобладающих симптомов и типа розацеа, позволяя дерматологу составить персонализированный план.

Основные препараты для местной терапии розацеа

Современная дерматология предлагает несколько высокоэффективных местных препаратов, каждый из которых обладает своим механизмом действия и оптимален для различных проявлений розацеа. Правильное применение этих средств, согласно рекомендациям врача, критически важно для успешного контроля заболевания.

Метронидазол

Метронидазол в виде крема, геля или лосьона является одним из наиболее часто назначаемых местных препаратов для лечения розацеа. Его терапевтический эффект обусловлен выраженным противовоспалительным и антимикробным действием. Метронидазол помогает снижать активность воспалительных цитокинов и уменьшает количество реактивных форм кислорода, которые способствуют развитию покраснения и высыпаний. Он особенно эффективен для уменьшения папул и пустул при папуло-пустулёзной розацеа (ППР), а также способствует снижению общей эритемы.

• Формы выпуска: Гель, крем, лосьон (концентрация обычно 0,75% или 1%).
• Применение: Как правило, наносится на очищенную кожу лица один или два раза в день.
• Эффективность: Значительное улучшение обычно наблюдается через 3–6 недель регулярного применения.
• Возможные побочные эффекты: Лёгкое жжение, сухость, раздражение кожи, покраснение в месте нанесения. Эти реакции обычно носят временный характер и уменьшаются по мере адаптации кожи к препарату.

Азелаиновая кислота

Азелаиновая кислота в форме геля, крема или пены — ещё один ключевой компонент местной терапии розацеа. Она обладает многогранным действием: оказывает противовоспалительный эффект, подавляет рост бактерий, снижает производство реактивных форм кислорода и нормализует процесс кератинизации (обновления клеток кожи) в волосяных фолликулах. Эти свойства делают азелаиновую кислоту эффективной как при папуло-пустулёзной розацеа (ППР), так и при эритематозно-телеангиэктатической розацеа (ЭТР), помогая уменьшить воспалительные элементы и стойкое покраснение.

• Формы выпуска: Крем, гель, пена (концентрация обычно 15% или 20%).
• Применение: Наносится на поражённые участки кожи дважды в день после очищения.
• Эффективность: Улучшение состояния кожи может быть заметно через 4–8 недель.
• Возможные побочные эффекты: Часто вызывает ощущение жжения, покалывания, зуда и лёгкое покраснение, особенно в начале лечения. Эти ощущения обычно проходят со временем.

Ивермектин

Крем с ивермектином является относительно новым, но высокоэффективным местным средством для лечения папуло-пустулёзной розацеа. Его уникальность заключается в двойном механизме действия: он обладает выраженным противовоспалительным эффектом и является мощным антипаразитарным средством, целенаправленно воздействуя на клещей Demodex folliculorum, которые, как известно, играют роль в патогенезе ППР. Уменьшение популяции этих клещей и снижение воспалительной реакции значительно улучшает состояние кожи.

• Формы выпуска: Крем (концентрация 1%).
• Применение: Наносится тонким слоем на всё лицо один раз в день, перед сном или утром.
• Эффективность: Первые результаты могут быть заметны через несколько недель, а максимальный эффект достигается к 12-й неделе терапии.
• Возможные побочные эффекты: Редко наблюдаются лёгкое раздражение, жжение, зуд или сухость кожи, которые обычно слабо выражены.

Бримонидин

Гель с бримонидином предназначен для быстрого и временного уменьшения стойкой эритемы (покраснения) при эритематозно-телеангиэктатической розацеа (ЭТР). Бримонидин является селективным альфа-2 адренергическим агонистом, который вызывает прямое сужение расширенных кровеносных сосудов в коже. Этот эффект проявляется уже через 30 минут после нанесения, обеспечивая уменьшение покраснения на срок до 12 часов. Важно понимать, что бримонидин устраняет симптом, но не воздействует на причину заболевания.

• Формы выпуска: Гель (концентрация 0,33%).
• Применение: Наносится тонким слоем на всё лицо один раз в день утром.
• Эффективность: Быстрое уменьшение покраснения (в течение 30 минут) с продолжительностью действия до 12 часов.
• Возможные побочные эффекты: Самые частые — временное усиление покраснения (феномен «отскока» или «рикошета») после прекращения действия препарата, жжение, сухость, зуд. У некоторых пациентов возможно развитие контактного дерматита.

Сравнительная характеристика основных местных препаратов при розацеа

Для наглядности и лучшего понимания различий между ключевыми местными средствами, применяемыми в терапии розацеа, предлагается следующая сравнительная таблица:

Важные аспекты и советы по применению местной терапии розацеа

Эффективность местной терапии розацеа во многом зависит от правильного и последовательного соблюдения рекомендаций, а также от учёта индивидуальных особенностей кожи. Применяя топические средства, необходимо помнить о следующих ключевых моментах:

• Последовательность и терпение: Местная терапия требует регулярного и длительного применения. Значительное улучшение не наступает мгновенно, обычно требуется от нескольких недель до нескольких месяцев для достижения видимых результатов. Не прерывайте лечение при первых признаках улучшения, чтобы избежать рецидивов.

• Подготовка кожи: Перед нанесением любого местного средства кожа должна быть тщательно очищена мягким, не содержащим мыла средством и хорошо просушена. Это обеспечивает лучшее проникновение активных компонентов и минимизирует раздражение.

• Правильный порядок нанесения: Если вы используете несколько местных препаратов, а также увлажняющие и солнцезащитные средства, обсудите с врачом оптимальный порядок их нанесения. Как правило, лекарственные средства наносятся первыми на чистую кожу, а затем — увлажняющий крем и солнцезащита.

• Количество препарата: Используйте небольшое количество средства, равномерно распределяя его по всей поражённой области тонким слоем. Избыточное применение не усиливает эффект, но может увеличить риск побочных реакций.

• Увлажнение и защита от солнца: Топические препараты могут вызывать сухость и повышать чувствительность кожи. Регулярное использование гипоаллергенных, некомедогенных увлажняющих средств и ежедневная защита от ультрафиолетового излучения (солнцезащитный крем с SPF 30–50+ с физическими фильтрами) являются обязательными компонентами ухода и профилактики обострений розацеа.

• Избегание раздражающих компонентов: В период лечения и в повседневном уходе избегайте косметических средств, содержащих спирт, ментол, камфору, агрессивные отдушки, абразивные частицы и концентрированные кислоты, которые могут усугубить раздражение и воспаление.

• Мониторинг реакции кожи: Внимательно следите за реакцией вашей кожи на новые средства. Если возникают сильное жжение, покраснение, зуд или другие нежелательные реакции, необходимо сообщить об этом врачу для возможной коррекции схемы лечения или замены препарата.

Местная терапия розацеа является важным инструментом в арсенале дерматолога, позволяя эффективно контролировать симптомы заболевания и улучшать состояние кожи при условии правильного подбора и соблюдения рекомендаций.

Системное лечение розацеа: препараты и показания

Системное лечение розацеа, включающее приём лекарственных препаратов внутрь, применяется в тех случаях, когда местная (топическая) терапия оказывается недостаточно эффективной, при среднетяжёлых и тяжёлых формах заболевания, а также при поражении глаз (офтальморозацеа) или развитии фиматозных изменений. Главная цель системной терапии — уменьшить воспаление, подавить активность клещей Demodex folliculorum (при необходимости) и предотвратить прогрессирование розацеа, улучшая общее состояние кожи и качество жизни пациента. Выбор конкретного препарата и длительность курса лечения всегда определяет врач-дерматолог на основе индивидуальной клинической картины.

Основные классы системных препаратов при розацеа

Для системного лечения розацеа используется несколько групп лекарственных средств, каждая из которых имеет свой механизм действия и показания к применению. Эти препараты помогают контролировать хроническое воспаление и другие симптомы заболевания изнутри.

Антибиотики группы тетрациклинов

Тетрациклиновые антибиотики, такие как доксициклин и миноциклин, являются краеугольным камнем системной терапии розацеа. Их эффективность при розацеа обусловлена не столько антибактериальным действием, сколько выраженными противовоспалительными свойствами. Они способны ингибировать активность матриксных металлопротеиназ и снижать выработку провоспалительных цитокинов, что приводит к уменьшению покраснения, папул и пустул. Доксициклин:

• Механизм действия: Противовоспалительное, иммуномодулирующее. В низких (субмикробных) дозах (например, 20 мг дважды в день или 40 мг один раз в день в модифицированной форме высвобождения) доксициклин эффективно снижает воспаление без значительного антибактериального эффекта, что минимизирует риск развития резистентности и дисбактериоза.
• Показания: Папуло-пустулезная розацеа (ППР) средней и тяжелой степени, офтальморозацеа, а также при резистентности к местной терапии.
• Дозировка и длительность: Обычно назначается низкими дозами на срок от 6–12 недель до нескольких месяцев, в зависимости от динамики состояния.
• Возможные побочные эффекты: Чувствительность к солнцу (фотосенсибилизация), диспептические явления (тошнота, диарея), редко — кандидоз. При приёме низких доз риск побочных эффектов значительно ниже. Рекомендуется принимать с едой и избегать горизонтального положения в течение 30–60 минут после приёма, чтобы предотвратить раздражение пищевода.

Миноциклин:

• Механизм действия: Аналогичен доксициклину, обладает противовоспалительным эффектом.
• Показания: Альтернатива доксициклину при папуло-пустулезной розацеа.
• Возможные побочные эффекты: Также может вызывать фотосенсибилизацию, но чаще ассоциируется с пигментацией кожи (серовато-голубая окраска), вестибулярными нарушениями (головокружение), особенно у женщин.

Системные ретиноиды (Изотретиноин)

Изотретиноин (производное витамина А) является мощным системным препаратом, который обычно резервируется для лечения тяжёлых и резистентных форм розацеа.

• Механизм действия: Снижает активность сальных желез, подавляет избыточную продукцию кожного сала, уменьшает воспаление, нормализует процесс кератинизации. Эти эффекты приводят к значительному уменьшению папул, пустул и узлов.
• Показания: Тяжелая папуло-пустулезная розацеа, гранулематозная розацеа, фульминантная розацеа, фиматозная розацеа (особенно на ранних стадиях для предотвращения прогрессирования), а также розацеа, резистентная к другим методам лечения.
• Дозировка и длительность: При розацеа изотретиноин часто назначается в более низких дозах (например, 10–20 мг в день или через день), чем при акне, на протяжении нескольких месяцев (от 4 до 12 месяцев). Низкие дозы позволяют достичь терапевтического эффекта с меньшим количеством побочных реакций.
• Возможные побочные эффекты: Изотретиноин обладает серьёзными побочными эффектами, требующими тщательного контроля. Наиболее важный — тератогенность (вызывает пороки развития плода), поэтому для женщин детородного возраста обязательна строгая контрацепция до, во время и после лечения. Другие частые побочные эффекты включают сухость кожи, губ, глаз и слизистых оболочек, повышение уровня липидов в крови, нарушения функции печени, мышечные боли, перепады настроения. Терапия изотретиноином проводится под строгим контролем врача с регулярными лабораторными исследованиями.

Другие системные средства

В некоторых случаях, для коррекции специфических симптомов или при наличии сопутствующих заболеваний, могут применяться и другие системные препараты.

• Метронидазол (пероральный): В редких случаях, при очень тяжёлых формах папуло-пустулезной розацеа, когда тетрациклины неэффективны или противопоказаны, может использоваться пероральный метронидазол. Однако его применение ограничено из-за более выраженных системных побочных эффектов (неврологические расстройства, желудочно-кишечные нарушения) по сравнению с тетрациклинами.
• Бета-блокаторы: В некоторых ситуациях, для контроля выраженных приливов крови, связанных с избыточной реактивностью сосудов, могут быть назначены бета-блокаторы. Они помогают снизить частоту и интенсивность эпизодов покраснения, действуя на нервную систему. Однако их применение ограничено и требует тщательной оценки кардиологического статуса пациента.

Показания к системной терапии розацеа

Системное лечение розацеа является важной частью комплексного подхода и назначается при определённых условиях, когда местная терапия не обеспечивает должного контроля над заболеванием. Основные показания к назначению системных препаратов включают:

• Папуло-пустулезная розацеа (ППР) средней и тяжелой степени: Когда количество воспалительных элементов значительно, а местные средства не справляются.
• Офтальморозацеа: Поражение глаз требует системного воздействия для предотвращения серьёзных осложнений, таких как кератит.
• Фиматозная розацеа: На ранних стадиях системный изотретиноин может замедлить или остановить прогрессирование утолщения кожи. При выраженных изменениях часто требуются хирургические или лазерные методы.
• Гранулематозная розацеа: Эта редкая форма часто хорошо реагирует на системный изотретиноин.
• Фульминантная розацеа: Крайне тяжёлая и быстро прогрессирующая форма, требующая немедленного и агрессивного системного лечения (изотретиноин, иногда в комбинации с глюкокортикостероидами).
• Резистентность к местной терапии: Если после длительного и правильного применения местных средств улучшения не наступает.
• Быстрое прогрессирование заболевания: При стремительном ухудшении состояния, когда местное лечение не успевает обеспечить контроль.

Ключевые аспекты системного лечения розацеа

Успех системного лечения розацеа зависит от нескольких факторов, включая правильный выбор препарата, соблюдение дозировки, регулярность приёма и готовность пациента к долгосрочному сотрудничеству с врачом.

Комбинация с местной терапией: Системные препараты часто используются в сочетании с местными средствами. Такой комбинированный подход позволяет достичь более быстрого и выраженного эффекта, воздействуя на различные патогенетические звенья розацеа. После достижения контроля над симптомами системная терапия может быть постепенно отменена, а местное лечение продолжено для поддержания ремиссии.

Контроль и побочные эффекты: При приёме любых системных препаратов важно регулярно посещать врача для оценки эффективности лечения и контроля возможных побочных эффектов. Особенно это касается изотретиноина, который требует обязательного лабораторного контроля до и во время терапии (анализы крови на липидный профиль, печеночные ферменты, тесты на беременность).

Длительность лечения: Системное лечение розацеа редко бывает кратковременным. Для достижения стойкого результата и предотвращения рецидивов курсы могут длиться от нескольких недель до многих месяцев. Важно не прерывать терапию самостоятельно, даже если симптомы улучшились, а следовать рекомендациям дерматолога.

Образ жизни и уход за кожей: Системная терапия не отменяет необходимости соблюдения всех рекомендаций по уходу за кожей, избеганию провоцирующих факторов и защите от солнца. Эти меры остаются фундаментальными для долгосрочного контроля над розацеа.

Для удобства сравнения и понимания основных характеристик системных препаратов при розацеа, представлена следующая таблица:

Системное лечение розацеа — это серьёзный шаг в управлении заболеванием, который должен быть тщательно спланирован и контролироваться квалифицированным дерматологом. Правильный подход позволяет достичь длительной ремиссии, предотвратить осложнения и значительно улучшить качество жизни пациента.

Аппаратные методы лечения розацеа

Аппаратные методы лечения розацеа представляют собой неотъемлемую часть комплексной стратегии управления заболеванием, особенно эффективные для коррекции сосудистых изменений, таких как стойкое покраснение (эритема) и телеангиэктазии, а также для лечения фиматозных форм розацеа. Эти процедуры дополняют медикаментозную терапию, воздействуя на те проявления, которые не могут быть полностью устранены лекарственными средствами, и значительно улучшают эстетический вид кожи и качество жизни пациента.

Лазерная терапия и фотолечение при розацеа

Лазерная терапия и фотолечение (терапия интенсивным импульсным светом, IPL) являются наиболее эффективными аппаратными методами для устранения сосудистых проявлений розацеа. Их действие основано на принципе селективного фототермолиза, при котором световая энергия поглощается хромофором (в данном случае оксигемоглобином в расширенных сосудах) преобразуется в тепло и вызывает коагуляцию (запаивание) сосудов без повреждения окружающих тканей.

Импульсный лазер на красителях (PDL)

Импульсный лазер на красителях (PDL) считается "золотым стандартом" для лечения эритематозно-телеангиэктатической розацеа (ЭТР). Его длина волны (обычно 585 или 595 нм) оптимально поглощается оксигемоглобином, что позволяет эффективно воздействовать на расширенные капилляры и диффузное покраснение.

• Механизм действия: Энергия лазера поглощается кровью в расширенных сосудах, вызывая их коагуляцию. После процедуры коагулированные сосуды постепенно рассасываются, и покраснение уменьшается.
• Показания: Стойкая эритема, приливы крови, телеангиэктазии при эритематозно-телеангиэктатической розацеа. Также может улучшать текстуру кожи и снижать воспаление.
• Курс лечения: Обычно требуется 3-5 сеансов с интервалом в 3-4 недели. Количество сеансов зависит от выраженности проявлений и индивидуальной реакции кожи.
• Результаты: Значительное уменьшение покраснения и исчезновение телеангиэктазий. Эффект нарастает постепенно после каждого сеанса.
• Возможные побочные эффекты: Временное покраснение, отек, синяки (пурпура) в области воздействия, которые проходят в течение нескольких дней.

Терапия интенсивным импульсным светом (IPL)

Терапия интенсивным импульсным светом (IPL), или фотолечение, использует широкий спектр света (от 500 до 1200 нм) и является универсальным методом для лечения различных проявлений розацеа. Благодаря возможности настройки фильтров и параметров, IPL позволяет целенаправленно воздействовать как на сосудистый компонент, так и на текстурные изменения кожи.

• Механизм действия: Свет IPL поглощается оксигемоглобином (для сосудов) и меланином (для пигментации), вызывая их разрушение. Это способствует уменьшению покраснения, телеангиэктазий, а также улучшает общий тон и текстуру кожи.
• Показания: Эритематозно-телеангиэктатическая розацеа (ЭТР), диффузное покраснение, телеангиэктазии, а также улучшение общего состояния кожи и уменьшение воспалительных элементов при папуло-пустулезной розацеа (ППР).
• Курс лечения: Обычно проводится 3-6 сеансов с интервалом в 2-4 недели.
• Результаты: Уменьшение покраснения и сосудистых звездочек, выравнивание тона кожи, улучшение текстуры.
• Возможные побочные эффекты: Временное покраснение, отек, незначительное потемнение пигментных пятен (которые затем шелушатся), редко — поверхностные ожоги или волдыри при неправильных настройках.

Nd:YAG лазер

Nd:YAG лазер с длиной волны 1064 нм используется для удаления более крупных и глубоко расположенных телеангиэктазий, которые могут быть резистентны к PDL или IPL. Его глубина проникновения позволяет эффективно воздействовать на более крупные сосуды.

• Механизм действия: Глубокое проникновение лазерного луча позволяет коагулировать более крупные и расположенные глубже сосуды.
• Показания: Крупные телеангиэктазии, сосуды синюшного оттенка, резистентные к другим видам лазерной терапии.
• Курс лечения: Количество сеансов индивидуально, часто требуется 1-3 процедуры.
• Возможные побочные эффекты: Временное покраснение, отек, редко — образование корочек.

CO2-лазер и другие абляционные лазеры при фиматозной розацеа

При фиматозной розацеа, характеризующейся утолщением и деформацией кожи (например, ринофима), применяются абляционные лазеры, такие как CO2-лазер или эрбиевый лазер. Эти методы позволяют иссекать или послойно испарять избыточные ткани.

• Механизм действия: Абляционные лазеры используют высокую энергию для точного удаления слоев кожи. CO2-лазер особенно эффективен для испарения избыточной ткани, восстановления контуров лица и улучшения текстуры кожи.
• Показания: Фиматозные изменения кожи, особенно ринофима, метафима, гнатофима.
• Курс лечения: Обычно требуется один или несколько сеансов в зависимости от степени фиматозных изменений.
• Результаты: Восстановление нормальных контуров лица, уменьшение объема избыточных тканей, улучшение текстуры кожи.
• Возможные побочные эффекты: Длительный период реабилитации (покраснение, отек, образование корочек), риск инфекции, изменения пигментации, рубцевание (при несоблюдении протокола). Требует тщательного ухода за раневой поверхностью после процедуры.

Электрокоагуляция телеангиэктазий

Электрокоагуляция является более старым, но по-прежнему используемым методом для удаления отдельных, хорошо видимых телеангиэктазий. Метод основан на воздействии высокочастотного электрического тока.

• Механизм действия: Тонкая игла подводится к сосуду, и подача электрического тока вызывает его коагуляцию и последующее разрушение.
• Показания: Единичные, крупные телеангиэктазии, которые могут быть труднодоступны для лазерного лечения или когда лазерное оборудование недоступно.
• Курс лечения: Обычно 1-2 сеанса для удаления конкретных сосудов.
• Возможные побочные эффекты: Временное покраснение, отек, образование корочки, редко — точечное рубцевание или изменения пигментации.

Общие рекомендации и особенности аппаратного лечения розацеа

Применение аппаратных методов лечения розацеа требует тщательной подготовки, соблюдения рекомендаций врача и адекватного ухода после процедур. Это обеспечивает максимальную эффективность и минимизирует риски побочных эффектов.

Важные аспекты, которые следует учитывать при проведении аппаратной терапии:

• Консультация с дерматологом: Перед началом аппаратного лечения обязательна консультация специалиста для точной диагностики формы розацеа, оценки состояния кожи и определения наиболее подходящего метода. Врач также оценивает наличие противопоказаний.

• Защита от солнца: Крайне важна строгая защита от ультрафиолетового излучения до и после процедур. Кожа после лазерной обработки становится более чувствительной к солнцу, что увеличивает риск гиперпигментации. Используйте солнцезащитный крем с высоким SPF (не менее 30-50) каждый день, независимо от погоды.

• Избегание провоцирующих факторов: Даже после аппаратного лечения необходимо продолжать избегать факторов, провоцирующих обострение розацеа (горячая пища, алкоголь, стресс, резкие перепады температур), чтобы поддерживать достигнутый результат.

• Правильный уход за кожей: Использование мягких очищающих и увлажняющих средств без раздражающих компонентов (спирт, отдушки, агрессивные кислоты) помогает коже восстановиться после процедуры и поддерживает её барьерную функцию.

• Комбинация методов: Часто аппаратное лечение комбинируется с местной или системной медикаментозной терапией для достижения наилучших результатов. Например, лекарства помогают контролировать воспаление и предотвращать появление новых высыпаний, в то время как лазеры устраняют уже существующие сосудистые изменения.

• Повторные процедуры: Аппаратные методы дают стойкий эффект, но не исключают возможности появления новых сосудов или обострения розацеа со временем. Могут потребоваться поддерживающие процедуры для сохранения достигнутого результата.

Для наглядности основные аппаратные методы лечения розацеа представлены в следующей сравнительной таблице:

Правильный уход за кожей и коррекция образа жизни при розацеа

Эффективное управление розацеа невозможно без тщательного ежедневного ухода за кожей и целенаправленной коррекции образа жизни. Эти меры играют ключевую роль в минимизации воздействия провоцирующих факторов, укреплении защитного барьера кожи, снижении воспаления и предотвращении обострений. Правильно подобранный уход и изменение привычек значительно улучшают результаты медикаментозной и аппаратной терапии, способствуя достижению длительной ремиссии и повышению комфорта пациента.

Основы бережного ухода за кожей с розацеа

Кожа, поражённая розацеа, отличается повышенной чувствительностью и нарушенной барьерной функцией, что делает её уязвимой для внешних раздражителей. Цель ухода — восстановить этот барьер, снизить реактивность и обеспечить оптимальные условия для заживления и поддержания здоровья.

Мягкое очищение кожи

Очищение является первым и одним из важнейших шагов в уходе за кожей с розацеа. Его основная задача — удалить загрязнения, излишки кожного сала и остатки макияжа без нарушения защитного липидного слоя кожи.

• Почему это важно: Агрессивные очищающие средства могут повредить уже ослабленный кожный барьер, усилить сухость, раздражение и воспаление, провоцируя обострение розацеа.

• Что делать: Используйте мягкие, не содержащие мыла, нейтральные по pH очищающие средства (молочко, гель, пенка) для чувствительной кожи. Умывайтесь прохладной или еле тёплой водой, избегая горячей. После умывания аккуратно промокните лицо мягким полотенцем, не растирая кожу.

• Что избегать: Средства на основе мыла, спирта, агрессивных ПАВ (поверхностно-активных веществ), абразивные скрабы, электрические щётки для умывания и горячая вода. Всё это может вызвать прилив крови к лицу и усилить эритему.

Интенсивное увлажнение и восстановление барьера

Регулярное и адекватное увлажнение критически важно для кожи, страдающей от розацеа, поскольку оно помогает восстановить её защитную функцию и снизить чувствительность.

• Почему это важно: Нарушенный кожный барьер приводит к потере влаги (трансэпидермальная потеря воды), сухости, шелушению и повышенной проницаемости для раздражителей. Увлажнение помогает укрепить барьер, снизить жжение и стянутость.

• Что делать: Выбирайте гипоаллергенные, некомедогенные увлажняющие кремы и лосьоны, специально разработанные для чувствительной кожи или кожи с розацеа. Ищите в составе церамиды, гиалуроновую кислоту, сквалан, ниацинамид, пантенол. Наносите увлажняющее средство на слегка влажную кожу сразу после очищения, чтобы "запечатать" влагу.

• Что избегать: Увлажняющие средства с отдушками, красителями, эфирными маслами, ментолом, камфорой, спиртом и другими потенциально раздражающими компонентами.

Ежедневная защита от ультрафиолетового излучения

Ультрафиолетовое (УФ) излучение является одним из наиболее мощных провоцирующих факторов розацеа, поэтому ежедневная и адекватная защита от солнца — это не просто рекомендация, а обязательное условие.

• Почему это важно: УФ-лучи усиливают воспаление, провоцируют расширение сосудов и появление телеангиэктазий, а также обострение эритемы и папуло-пустулезных высыпаний. Защита от солнца предотвращает повреждение кожи и снижает риск рецидивов.

• Что делать: Ежедневно используйте солнцезащитные средства с высоким фактором защиты (SPF 30-50 и выше) и широким спектром защиты (от UVA и UVB лучей). Отдавайте предпочтение средствам с физическими фильтрами (оксид цинка, диоксид титана), так как они менее раздражающие для чувствительной кожи. Наносите крем за 15-20 минут до выхода на улицу и обновляйте каждые 2-3 часа, особенно при длительном пребывании на солнце или после водных процедур. Носите широкополые шляпы, солнцезащитные очки и одежду с длинными рукавами.

• Что избегать: Длительное пребывание на прямом солнце, особенно в часы пиковой солнечной активности (с 10:00 до 16:00). Избегайте соляриев.

Выбор косметических средств и избегание раздражителей

Правильный выбор косметики играет ключевую роль в предотвращении обострений розацеа и поддержании здоровья кожи.

• Почему это важно: Многие ингредиенты, входящие в состав обычной косметики, могут вызывать раздражение, покраснение и жжение у людей с чувствительной кожей, страдающих розацеа. Они могут усугублять эритему и спровоцировать появление папул и пустул.

• Что искать: Продукты с маркировкой "для чувствительной кожи", "гипоаллергенно", "некомедогенно", "без отдушек", "без спирта". Полезными могут быть средства с успокаивающими компонентами, такими как экстракт зелёного чая, ромашки, центеллы азиатской, ниацинамид (витамин B3) и пантенол (провитамин B5), которые помогают снизить воспаление и покраснение.

• Что избегать:

  • Спирт: Сушит и раздражает кожу.
  • Отдушки и эфирные масла: Частые аллергены и раздражители.
  • Ментол, камфора, эвкалиптовое масло: Вызывают ощущение покалывания и жжения, могут усиливать покраснение.
  • Агрессивные кислоты (гликолевая, салициловая) в высоких концентрациях: Могут быть слишком раздражающими. При необходимости их вводят очень осторожно и в низких концентрациях под контролем дерматолога.
  • Скрабы с абразивными частицами и пилинги: Механическое воздействие усугубляет воспаление.
  • Водостойкая косметика: Её удаление часто требует более агрессивных очищающих средств.

Коррекция образа жизни для контроля розацеа

Помимо местного ухода, модификация образа жизни является неотъемлемой частью комплексной стратегии лечения розацеа. Выявление и избегание личных провоцирующих факторов помогает значительно снизить частоту и интенсивность обострений.

Питание и диета при розацеа

Диета может играть важную роль в управлении розацеа, так как некоторые продукты и напитки способны вызывать приливы крови к лицу и усиливать воспаление.

• Почему это важно: Определённые компоненты пищи или её температура могут стимулировать вазодилатацию (расширение сосудов) и выброс медиаторов воспаления, что проявляется покраснением и жжением.

• Что делать: Ведите дневник питания, чтобы выявить личные провокаторы. В целом, рекомендуется сосредоточиться на противовоспалительном питании, богатом антиоксидантами и омега-3 жирными кислотами (рыба, орехи, семена, овощи, фрукты). Пища должна быть тёплой, а не горячей. Достаточное потребление воды.

• Что избегать/ограничивать: Горячие напитки (кофе, чай), острые специи и блюда, алкоголь (особенно красное вино), шоколад, некоторые цитрусовые, маринады, уксус. Ферментированные продукты (например, некоторые сорта сыра) также могут быть провокаторами для некоторых людей.

Ниже представлена таблица с примерами продуктов, которые часто провоцируют обострение розацеа, и возможными альтернативами:

Управление стрессом и эмоциональным напряжением

Психоэмоциональный стресс является одним из наиболее частых и мощных провоцирующих факторов обострения розацеа.

• Почему это важно: Стресс активирует нервную систему, вызывая выброс нейропептидов и гормонов стресса (например, кортизола), которые влияют на сосудистый тонус и усиливают воспаление в коже.

• Что делать: Осваивайте методы релаксации (медитация, йога, глубокое дыхание), занимайтесь любимыми хобби, обеспечьте достаточный и качественный сон. Подумайте о консультации с психологом, если стресс становится хроническим и трудноконтролируемым. Регулярные, умеренные физические нагрузки также помогают снять стресс.

Контроль температурных воздействий

Резкие изменения температуры и перегрев тела часто вызывают приливы и обострение розацеа.

• Почему это важно: Кожа с розацеа имеет нарушенную терморегуляцию, и любое воздействие, вызывающее расширение сосудов, может ухудшить состояние.

• Что делать: Избегайте горячего душа или ванны, саун, бань. Отдавайте предпочтение прохладной или тёплой воде. В холодную или ветреную погоду защищайте лицо шарфом. В жаркую погоду используйте прохладные компрессы или спреи с термальной водой для охлаждения лица. Поддерживайте комфортную температуру в помещениях.

Умеренная физическая активность

Физические упражнения важны для здоровья, но их интенсивность и условия проведения могут влиять на розацеа.

• Почему это важно: Интенсивные физические нагрузки повышают температуру тела, вызывают активный приток крови к коже и могут спровоцировать приливы и покраснение.

• Что делать: Выбирайте умеренные виды активности (ходьба, йога, плавание). Занимайтесь в прохладных помещениях или в тени. Держите бутылку с холодной водой под рукой и делайте перерывы для охлаждения. Охлаждающие полотенца или спреи для лица могут быть полезны во время тренировок.

Влияние медикаментов на розацеа

Некоторые лекарственные препараты могут усугублять проявления розацеа.

• Почему это важно: Определённые медикаменты могут воздействовать на сосудистый тонус или иммунную систему, провоцируя обострения.

• Что делать: Всегда информируйте своего дерматолога о любых принимаемых вами лекарствах. Особое внимание следует уделить сосудорасширяющим препаратам, а также длительному и бесконтрольному применению местных кортикостероидов, которое может привести к стероидной розацеа.

Ведение дневника и сотрудничество с врачом для долгосрочного контроля

Активное участие пациента в процессе лечения, включая самонаблюдение и тесное взаимодействие с дерматологом, является залогом успешного долгосрочного контроля розацеа.

• Ведение дневника: Регулярно фиксируйте в дневнике свои симптомы, их интенсивность, принимаемые медикаменты, а также все факторы, которые, по вашему мнению, могли спровоцировать обострение (продукты, напитки, стресс, погодные условия, косметика). Это поможет вам и вашему врачу выявить индивидуальные триггеры и скорректировать план лечения.

• Регулярные консультации: Посещайте дерматолога согласно установленному графику. Обсуждайте с врачом динамику состояния кожи, эффективность лечения, возникающие побочные эффекты и любые вопросы. Не занимайтесь самолечением и не отменяйте препараты без консультации специалиста.

Пример структуры дневника самонаблюдения при розацеа:

Такой комплексный подход, сочетающий правильный ежедневный уход за кожей, коррекцию образа жизни и тесное сотрудничество с дерматологом, является основой успешного контроля розацеа и позволяет достичь значительного улучшения качества жизни.

Профилактика обострений и долгосрочный контроль розацеа

Розацеа является хроническим заболеванием, требующим постоянного внимания и стратегического подхода к управлению. Полное излечение пока невозможно, однако целенаправленная профилактика обострений и грамотный долгосрочный контроль розацеа позволяют значительно улучшить качество жизни пациентов, поддерживать стабильную ремиссию и предотвращать прогрессирование заболевания. Этот процесс требует активного участия пациента и тесного сотрудничества с врачом-дерматологом.

Идентификация и избегание индивидуальных провоцирующих факторов

Один из краеугольных камней в профилактике обострений розацеа — это точное выявление и последовательное исключение или минимизация воздействия факторов, способных спровоцировать ухудшение состояния кожи. Эти провоцирующие факторы индивидуальны для каждого человека с розацеа, но многие из них являются общими.

• Ведение дневника провоцирующих факторов: Систематическая запись всех событий, продуктов, напитков, погодных условий или эмоций, предшествующих обострению розацеа, помогает составить персональную карту провоцирующих факторов. Это бесценный инструмент для понимания реакций кожи и разработки индивидуальной стратегии предотвращения рецидивов.
• Ограничение воздействия ультрафиолетового излучения: Солнце является одним из самых мощных провоцирующих факторов розацеа. Регулярное использование солнцезащитных средств с высоким SPF (не менее 30–50), ношение широкополых шляп и одежды с длинными рукавами, а также избегание прямого солнца в часы пиковой активности (с 10:00 до 16:00) — критически важные меры.
• Контроль температурных воздействий: Резкие перепады температуры, воздействие холода, сильного ветра, а также перегрев (горячий душ, баня, сауна, интенсивные физические нагрузки) могут вызывать вазодилатацию и приливы крови к лицу. Предпочтение следует отдавать прохладной или тёплой воде, а также использовать охлаждающие компрессы или термальную воду для лица при необходимости.
• Управление стрессом и эмоциональным напряжением: Психоэмоциональный стресс часто провоцирует обострения розацеа через влияние на нейрососудистую регуляцию. Освоение техник релаксации, медитации, йоги, обеспечение достаточного сна и при необходимости консультация с психологом помогают снизить частоту и интенсивность таких обострений.
• Модификация питания: Определенные продукты и напитки, такие как острая и горячая пища, алкоголь (особенно красное вино), крепкий кофе и чай, могут вызывать расширение сосудов и воспалительную реакцию. Исключение или значительное ограничение таких продуктов помогает поддерживать ремиссию.
• Осторожный выбор косметики и медикаментов: Избегайте косметических средств, содержащих спирт, агрессивные отдушки, ментол, камфору, абразивные частицы и концентрированные кислоты. Любые изменения в схеме приёма системных препаратов (особенно гормональных или сосудорасширяющих) следует обсуждать с лечащим врачом, так как они могут влиять на течение розацеа.

Постоянство в уходе за кожей и медикаментозной поддержке

Даже в периоды ремиссии регулярный и бережный уход за кожей, а также соблюдение назначенной поддерживающей терапии, являются жизненно важными для предотвращения новых обострений и поддержания здоровья кожи, поражённой розацеа. Последовательность и дисциплина в этих аспектах — ключ к долгосрочному контролю над заболеванием.

Ежедневный бережный уход

Осознанный подход к повседневному уходу за чувствительной кожей с розацеа помогает укрепить её защитный барьер, снизить реактивность и минимизировать риск раздражения. Он включает три основных этапа:

• Мягкое очищение: Используйте гипоаллергенные, не содержащие мыла средства для умывания (молочко, пенка) и прохладную воду. Избегайте агрессивного трения и горячей воды, которые могут провоцировать покраснение и усиление эритемы.
• Регулярное увлажнение: Ежедневное применение некомедогенных увлажняющих средств, специально разработанных для чувствительной кожи, помогает восстановить нарушенный липидный барьер, уменьшить сухость, шелушение и ощущение стянутости, а также повысить устойчивость кожи к внешним раздражителям. Ищите продукты с церамидами, гиалуроновой кислотой, скваланом, ниацинамидом.
• Непрерывная солнцезащита: Ежедневное использование солнцезащитного крема с SPF 30–50+ и физическими фильтрами (оксид цинка, диоксид титана) является обязательным, независимо от времени года и погодных условий. Ультрафиолетовое излучение — один из основных провокаторов обострений, и его постоянная блокировка помогает предотвратить повреждение сосудов и воспаление.

Поддерживающая терапия

После достижения контроля над активными проявлениями розацеа часто рекомендуется продолжить поддерживающую местную терапию. Это позволяет закрепить полученные результаты, предотвратить рецидивы и поддерживать супрессию хронического воспаления на субклиническом уровне. Выбор конкретного препарата для поддерживающей терапии обычно определяется дерматологом на основании ведущих симптомов и формы розацеа, которая была наиболее выражена.

• Местный метронидазол: Часто используется для длительного контроля папуло-пустулезной розацеа благодаря его противовоспалительным свойствам. Применение один раз в день позволяет поддерживать ремиссию и предотвращать появление новых высыпаний.
• Азелаиновая кислота: Её противовоспалительные и антибактериальные свойства делают её эффективной для поддержания ремиссии как при папуло-пустулезной, так и при эритематозно-телеангиэктатической розацеа. Она также помогает улучшить тон и текстуру кожи.
• Ивермектин: Если в патогенезе папуло-пустулезной розацеа значительную роль играл клещ Demodex folliculorum, то крем с ивермектином может быть рекомендован для периодического или длительного поддерживающего применения для контроля популяции клещей и связанного с ними воспаления.

Важно помнить, что поддерживающая терапия должна быть непрерывной, даже если кожа выглядит абсолютно чистой. Резкая отмена препаратов может спровоцировать обострение.

Коррекция образа жизни и психоэмоциональное благополучие

Долгосрочный контроль розацеа выходит за рамки только медикаментозного лечения и ухода за кожей. Модификация образа жизни и внимательное отношение к психоэмоциональному состоянию играют решающую роль в поддержании ремиссии и общего благополучия пациента.

Управление стрессом

Стресс является значимым провоцирующим фактором для многих людей с розацеа, вызывая вазодилатацию и приливы. Включение техник управления стрессом в повседневную жизнь помогает снизить частоту и интенсивность обострений. Это может быть медитация, глубокое дыхание, йога, пилатес, прогулки на свежем воздухе или любое другое занятие, способствующее расслаблению и снижению тревожности. Адекватный сон также критически важен для психоэмоционального восстановления.

Адаптация физической активности

Физическая активность полезна для общего здоровья, но интенсивные тренировки, приводящие к значительному повышению температуры тела и приливу крови к лицу, могут провоцировать обострения розацеа. Рекомендуется выбирать умеренные виды спорта (например, ходьба, плавание, легкий бег), заниматься в прохладных помещениях или в тени, а также использовать охлаждающие компрессы или пить прохладную воду во время тренировок.

Диетические рекомендации для поддержания ремиссии

Хотя нет универсальной "диеты от розацеа", избегание известных индивидуальных провокаторов питания помогает снизить воспаление и предотвратить сосудистые реакции. Общие рекомендации включают сосредоточение на противовоспалительных продуктах и избегание тех, что вызывают приливы. Представленная ниже таблица содержит примеры продуктов, способных провоцировать розацеа, и их возможные альтернативы.

Важность регулярного наблюдения у дерматолога

Долгосрочный контроль розацеа требует постоянного медицинского наблюдения, даже когда симптомы находятся под контролем. Регулярные визиты к дерматологу позволяют оценивать динамику заболевания, корректировать схему лечения и своевременно реагировать на любые изменения.

• Мониторинг состояния кожи: Врач сможет объективно оценить степень покраснения, наличие телеангиэктазий, папул и пустул, а также признаки фиматозных изменений или поражения глаз.
• Коррекция терапевтической схемы: По мере изменения состояния кожи или реакции на текущую терапию дерматолог может скорректировать дозировки, заменить препараты или добавить новые методы лечения для максимальной эффективности.
• Предупреждение осложнений: Регулярные осмотры помогают на ранних стадиях выявить признаки прогрессирования розацеа, например, начало фиматозных изменений или развитие офтальморозацеа, что позволяет своевременно принять меры и предотвратить серьёзные осложнения.
• Психологическая поддержка: Хроническое заболевание может значительно влиять на психоэмоциональное состояние. Врач может рекомендовать психологическую поддержку или группы поддержки, чтобы помочь пациенту справиться с эмоциональным бременем розацеа.

Партнёрство между пациентом и врачом, основанное на доверии и открытом общении, является основой для успешного долгосрочного контроля розацеа.

Образование и информированность пациента

Активное участие пациента в управлении своим заболеванием невозможно без глубокого понимания розацеа. Информированность помогает принимать осознанные решения, соблюдать рекомендации и проактивно предотвращать обострения.

• Знание симптомов обострения: Пациент должен уметь распознавать первые признаки ухудшения состояния, чтобы своевременно обратиться к врачу и начать или скорректировать лечение. Это может быть усиление покраснения, появление новых высыпаний, жжения или раздражения.
• Понимание причинно-следственных связей: Чем лучше человек понимает, как различные факторы влияют на его кожу, тем эффективнее он может избегать провоцирующих факторов и поддерживать ремиссию розацеа.
• Активное участие в лечении: Соблюдение всех рекомендаций врача по медикаментозной терапии, уходу за кожей и изменению образа жизни — это личная ответственность пациента, которая напрямую влияет на долгосрочный успех лечения.

Долгосрочный контроль розацеа — это путь, требующий терпения, дисциплины и тесного сотрудничества с медицинскими специалистами. Однако при правильном подходе можно достичь стабильной ремиссии, минимизировать проявления заболевания и значительно улучшить качество жизни.

Список литературы

1. Розацеа. Клинические рекомендации. Российское общество дерматовенерологов и косметологов. – М., 2020.
2. Дерматовенерология. Национальное руководство / под ред. Ю.К. Скрипкина, В.Н. Мордовцева. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 1024 с.
3. Потекаев Н.Н. Розацеа. — М.: Медицинское информационное агентство, 2008. — 208 с.
4. Thiboutot D., Gollnick H., Bettoli V., et al. New management options for rosacea: An update from the Global ROSacea Consensus (ROSCO) panel // Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. — 2020. — Vol. 34, № 9. — P. 1949–1960.
5. Bolognia J.L., Jorizzo J.L., Schaffer J.V. Dermatology. 4th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2018. — 2784 p.