Рвота у младенца: почему это не всегда пилоростеноз и какие есть аналоги

Столкнувшись с рвотой у младенца, многие родители испытывают тревогу и беспокойство, а одной из первых мыслей часто становится подозрение на пилоростеноз. Действительно, пилоростеноз — серьезное хирургическое заболевание, требующее немедленной помощи, однако важно понимать, что фонтанирующая рвота у грудного ребенка не всегда является его признаком. Существует множество других причин, от относительно безобидных до требующих внимательного подхода, которые могут вызывать похожие симптомы. Ваша задача как родителя — сохранять спокойствие, внимательно наблюдать за состоянием ребенка и знать, когда необходимо незамедлительно обратиться к специалисту. Эта статья поможет вам разобраться в причинах рвоты у младенца и понять, когда ситуация требует срочной медицинской помощи.

Разница между срыгиванием и рвотой у грудного ребенка

Прежде чем углубляться в возможные причины, крайне важно научиться отличать обычное срыгивание от истинной рвоты. Это поможет оценить степень серьезности ситуации и принять правильное решение. Срыгивание — это пассивное, легкое вытекание небольшого количества молока или смеси изо рта, иногда с небольшим количеством воздуха, без видимого напряжения и усилий со стороны ребенка. Оно часто происходит вскоре после кормления и связано с незрелостью пищеварительной системы, особенно сфинктера между пищеводом и желудком. Младенец при этом остается спокойным, активным, хорошо набирает вес и не испытывает дискомфорта. Это физиологический процесс, который встречается у большинства здоровых детей в первые месяцы жизни и обычно проходит самостоятельно по мере роста и развития пищеварительного тракта. Рвота, напротив, представляет собой активный, рефлекторный процесс, когда содержимое желудка выбрасывается с силой, часто «фонтаном», через рот или нос. Это происходит за счет сокращения мышц брюшного пресса и диафрагмы и обычно сопровождается выраженным дискомфортом, беспокойством или плачем ребенка. Объем выбрасываемого содержимого, как правило, значительно больше, чем при срыгивании. Рвота почти всегда является признаком какого-либо неблагополучия в организме и требует внимания, а иногда и немедленного медицинского вмешательства. Для наглядности приводим таблицу, помогающую различить эти два состояния.

Когда стоит беспокоиться: признаки опасной рвоты у младенца

Понимание разницы между срыгиванием и рвотой — это первый шаг. Но даже если это истинная рвота, не всегда есть повод для паники. Однако существуют так называемые «красные флаги» — тревожные симптомы, которые указывают на необходимость немедленного обращения за медицинской помощью, поскольку они могут сигнализировать о серьезных заболеваниях, таких как пилоростеноз или другие состояния. Обратитесь к врачу немедленно, если вы заметили один или несколько из следующих признаков:

• Рвота «фонтаном» или очень сильная рвота: особенно если она повторяется после каждого кормления и кажется, что выбрасывается весь объем съеденного. Это один из ключевых симптомов пилоростеноза.
• Примесь желчи в рвотных массах (зеленоватый или желтовато-зеленый цвет): Желчь в рвоте — очень тревожный знак, указывающий на возможную кишечную непроходимость или другие серьезные проблемы, требующие экстренной хирургической помощи.
• Примесь крови в рвоте (красная кровь или "кофейная гуща"): Это может быть признаком кровотечения в пищеводе или желудке. Небольшие прожилки красной крови могут появиться из-за раздражения пищевода частой рвотой, но даже в этом случае требуется консультация врача.
• Вялость, апатия, сонливость ребенка: Если младенец становится необычно пассивным, плохо реагирует на внешние раздражители, это может быть признаком обезвоживания, инфекции или других тяжелых состояний.
• Отказ от еды или питья: Младенец не хочет брать грудь или бутылочку или пьет очень мало.
• Признаки обезвоживания: Сухие губы, запавший родничок, отсутствие мочи в течение нескольких часов (более 6-8 часов), отсутствие слез при плаче. Обезвоживание у младенцев развивается очень быстро и опасно.
• Выраженное вздутие живота, отсутствие стула или поносы: Эти симптомы могут указывать на кишечную инфекцию, непроходимость кишечника или другие проблемы с пищеварением.
• Повышение температуры тела: Лихорадка в сочетании с рвотой часто свидетельствует об инфекции.
• Плохой набор веса или потеря веса: Если младенец не набирает вес или, что еще хуже, теряет его, это говорит о том, что он не получает достаточного питания, что является серьезной причиной для беспокойства.
• Необычное поведение ребенка: Сильная раздражительность, постоянный плач, необычные движения или судороги.

Помните, что младенцы очень уязвимы, и их состояние может ухудшаться стремительно. При появлении любого из перечисленных «красных флагов» не раздумывайте — немедленно вызывайте скорую помощь или обращайтесь в ближайшее отделение неотложной помощи.

Пилоростеноз: что это и как его заподозрить

Пилоростеноз (ПС) — это врожденное сужение привратника желудка, мышечного кольца, которое соединяет желудок с двенадцатиперстной кишкой. Из-за утолщения мышечного слоя пилорического отдела, пища не может свободно проходить из желудка в кишечник, что приводит к застойным явлениям и последующей рвоте. Это заболевание встречается примерно у 1-3 из 1000 новорожденных, чаще у мальчиков. Пилоростеноз не проявляется с рождения. Симптомы обычно развиваются постепенно, чаще всего между 2-й и 6-й неделями жизни младенца, хотя в некоторых случаях могут появиться раньше или позже. Родителям важно знать классические признаки этого состояния, чтобы вовремя обратиться за помощью. Характерные признаки пилоростеноза:

• Фонтанирующая рвота: Это самый заметный и тревожный симптом. Рвота происходит с большой силой, часто выбрасывая содержимое на значительное расстояние. В отличие от срыгиваний, она не просто вытекает, а активно извергается.
• Постоянный голод после рвоты: Младенец, несмотря на рвоту всем съеденным, остается голодным и с жадностью снова готов есть. Это объясняется тем, что пища не поступает в кишечник и не усваивается.
• Отсутствие желчи в рвотных массах: Содержимое желудка, как правило, выглядит как свернувшееся молоко или смесь, без желтовато-зеленого оттенка, что отличает пилоростеноз от кишечной непроходимости ниже привратника.
• Прогрессирующее обезвоживание и потеря веса: Из-за постоянной рвоты ребенок не получает достаточного количества жидкости и питательных веществ, что приводит к быстрому развитию обезвоживания, снижению мочеиспускания и заметной потере веса, несмотря на хороший аппетит.
• Запоры или уменьшение объема стула: Поскольку пища не поступает в кишечник, объем стула значительно уменьшается или стул вовсе отсутствует.
• «Оливкообразное» образование в животе: Иногда при пальпации живота справа под рёберной дугой можно прощупать утолщенный привратник, который описывают как плотное образование размером с оливку. Однако этот признак доступен для определения только опытным врачом.
• Волны перистальтики: В верхней части живота, особенно после кормления, могут быть видны видимые волны сокращений желудка, пытающегося протолкнуть пищу через суженный привратник.

При подозрении на пилоростеноз необходимо немедленно обратиться к детскому хирургу. Диагностика подтверждается ультразвуковым исследованием привратника, которое является безопасным и информативным методом. Без своевременной хирургической коррекции пилоростеноз может привести к критическому обезвоживанию и угрожать жизни младенца.

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) как частая причина рвоты у детей

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) — это непроизвольное возвращение содержимого желудка обратно в пищевод. Это очень распространенное явление у младенцев и часто проявляется в виде срыгиваний или эпизодов рвоты. Важно различать физиологический ГЭР, который является нормой для малышей, и патологический гастроэзофагеальный рефлюкс, или рефлюксную болезнь, требующую медицинского вмешательства. Физиологический ГЭР (часто называемый просто срыгиванием) встречается у большинства здоровых младенцев. Он обусловлен незрелостью нижнего пищеводного сфинктера (мышцы, которая предотвращает обратный заброс пищи из желудка в пищевод), а также горизонтальным положением ребенка, жидкой пищей и небольшим объемом желудка. Такие срыгивания обычно не доставляют ребенку дискомфорта, не влияют на его самочувствие и набор веса. Они усиливаются после кормления, при изменении положения тела и часто уменьшаются или исчезают к 6-12 месяцам жизни по мере созревания пищеварительной системы. Патологический ГЭР (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) — это состояние, при котором рефлюкс вызывает симптомы или осложнения. В этом случае рвота или срыгивания могут быть более частыми, обильными и сопровождаться рядом других тревожных признаков, которые требуют внимания врача. Симптомы патологического гастроэзофагеального рефлюкса:

• Частые и обильные срыгивания/рвота: Могут происходить после каждого кормления или даже между ними.
• Раздражительность и беспокойство во время или после кормления: Ребенок может плакать, выгибаться, отказываться от груди или бутылочки, что связано с дискомфортом, вызванным забросом кислого содержимого желудка в пищевод.
• Плохой набор веса или его потеря: Из-за частой рвоты младенец не получает достаточного количества калорий.
• Проблемы с дыханием: Хронический кашель, хрипы, частые пневмонии могут быть вызваны попаданием содержимого желудка в дыхательные пути (аспирации).
• Изменения в поведении: Затрудненное глотание, частый плач, особенно в горизонтальном положении, беспокойный сон.
• Признаки эзофагита: Редко могут быть прожилки крови в рвотных массах из-за воспаления пищевода.

Диагностикой и лечением гастроэзофагеального рефлюкса занимается педиатр и детский гастроэнтеролог. Лечение может включать изменение режима кормления (чаще, но меньшими порциями), использование антирефлюксных смесей (для искусственного вскармливания), правильное положение ребенка во время и после кормления (вертикализация), а при необходимости — медикаментозную терапию. В большинстве случаев ГЭР проходит самостоятельно, но важно контролировать состояние ребенка и следовать рекомендациям врача.

Другие распространенные причины рвоты у младенцев

Кроме пилоростеноза и гастроэзофагеального рефлюкса, существует множество других состояний, которые могут вызывать рвоту у младенцев. Некоторые из них относительно безобидны, другие требуют оперативного медицинского вмешательства. Рассмотрим другие частые причины рвоты:

• Перекорм или неправильная техника кормления: Это одна из самых частых причин срыгиваний и рвоты у здоровых младенцев. Если ребенок получает слишком большой объем пищи за одно кормление или глотает много воздуха (при неправильном прикладывании к груди или некорректно подобранной соске для бутылочки), желудок может не справиться, и лишнее содержимое выбрасывается наружу. Это обычно не сопровождается другими симптомами беспокойства.
• Кишечные инфекции: Вирусные (ротавирус, норовирус) и бактериальные (сальмонеллез, эшерихиоз) инфекции являются частой причиной рвоты у младенцев. Рвота обычно сопровождается повышением температуры, поносом (диареей), болью в животе и общей вялостью. Главная опасность при кишечных инфекциях — быстрое развитие обезвоживания.
• Аллергия на белок коровьего молока (АБКМ) или пищевая непереносимость: У некоторых младенцев иммунная система реагирует на белки, содержащиеся в коровьем молоке (даже если они передаются через грудное молоко матери, употребляющей молочные продукты, или напрямую из молочной смеси). Симптомы АБКМ могут включать рвоту, обильные срыгивания, колики, кожные высыпания (экзема), примеси крови в стуле, задержку набора веса.
• Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ): Иногда рвота может быть одним из первых симптомов ОРВИ, особенно когда у ребенка высокая температура, кашель и обильное выделение слизи. Рвота может быть вызвана раздражением рвотного центра при кашле или из-за заглатывания слизи.
• Повышенное внутричерепное давление (ПВЧД): В редких случаях рвота (часто утренняя, без связи с едой) может быть симптомом неврологических проблем, таких как гидроцефалия или опухоль мозга. При этом наблюдаются другие неврологические признаки: вялость, судороги, увеличение окружности головы, выбухание родничка.
• Врожденные аномалии желудочно-кишечного тракта (кроме пилоростеноза): Например, мальротация кишечника, атрезия кишечника, диафрагмальная грыжа, болезнь Гиршпрунга. Эти состояния обычно проявляются очень рано, часто в первые дни жизни, с рвотой желчью, вздутием живота, отсутствием стула.
• Метаболические нарушения: Некоторые редкие наследственные заболевания обмена веществ могут проявляться в младенчестве рвотой, летаргией, судорогами, аномальным запахом тела или мочи.
• Инвагинация кишечника: Это состояние, при котором одна часть кишечника вворачивается в другую, что приводит к кишечной непроходимости. Характеризуется внезапными приступами сильной боли (ребенок плачет, поджимает ножки), рвотой (иногда с желчью), а также стулом с примесью крови и слизи (так называемый "малиновое желе"). Требует немедленной хирургической помощи.
• Приём некоторых лекарственных средств: Некоторые препараты могут вызывать рвоту как побочный эффект.

Как видите, спектр причин рвоты у младенцев очень широк. Именно поэтому так важно не заниматься самодиагностикой, а при появлении тревожных симптомов всегда обращаться к врачу.

Что делать родителям при рвоте у младенца

Столкнувшись с рвотой у младенца, родители часто теряются и не знают, как правильно действовать. Важно помнить о нескольких ключевых правилах, которые помогут вам поддержать ребенка и принять своевременные меры. Основные шаги, которые следует предпринять: 1. Сохраняйте спокойствие: Ваша паника может передаться ребенку. Сосредоточьтесь на наблюдении и оказании первой помощи. 2. Оцените тип рвоты и общее состояние ребенка: * Была ли это рвота или срыгивание? * Каков объем рвотных масс? * Какой цвет рвоты (с примесью желчи, крови)? * Есть ли другие симптомы (температура, понос, вялость, сыпь)? * Как ребенок ведет себя после рвоты (голоден, вял, плачет)? 3. Обеспечьте вертикальное положение: Сразу после рвоты возьмите ребенка на руки вертикально или положите на бок, чтобы предотвратить попадание рвотных масс в дыхательные пути. Очистите рот и нос от остатков рвоты. 4. Предложите регидратационные растворы: Если ребенок рвет, главная опасность — обезвоживание. Необходимо восполнять потери жидкости. Предлагайте младенцу пить часто и понемногу. Для этого лучше всего подходят специальные детские регидратационные растворы (например, на основе глюкозо-солевых смесей), которые можно приобрести в аптеке. Если их нет под рукой, предложите грудное молоко или обычную воду, но маленькими порциями (1-2 чайные ложки каждые 5-10 минут). Не давайте много жидкости сразу, это может спровоцировать новый приступ рвоты. 5. Не прекращайте грудное вскармливание: Если ребенок находится на грудном вскармливании, продолжайте кормить его по требованию, но уменьшите продолжительность каждого кормления, предлагая грудь чаще. Грудное молоко — лучшая жидкость для предотвращения обезвоживания. 6. Не кормите насильно: Если ребенок отказывается от еды, не заставляйте его. Главное сейчас — восполнение жидкости. 7. Наблюдайте за признаками обезвоживания: Внимательно следите за сухостью губ, частотой мочеиспускания (мокрые подгузники), состоянием родничка, наличием слез. 8. Фиксируйте детали: Записывайте время и частоту рвоты, примерный объем, сопутствующие симптомы, что ребенок ел до этого. Эта информация очень поможет врачу при постановке диагноза. Когда следует немедленно обратиться за медицинской помощью (вызвать скорую помощь или ехать в больницу): * Если рвота очень сильная, фонтанирующая, повторяется часто и объемно. * При появлении в рвотных массах желчи (зеленоватый цвет) или крови. * Если ребенок вялый, апатичный, неактивный, сонливый. * При наличии признаков сильного обезвоживания (запавший родничок, отсутствие мочеиспускания, сухие губы, отсутствие слез). * При сильном вздутии живота, отсутствии стула, или стуле типа "малинового желе". * При повышении температуры тела выше 38,5°C, особенно у младенцев младше 3 месяцев. * При появлении судорог, необычного поведения, сильной раздражительности или плача, который невозможно успокоить. * Если ребенок отказывается от питья и не удается восполнить жидкость. При менее тревожных, но все же беспокоящих симптомах (например, частые срыгивания, плохой набор веса без острых симптомов), необходимо запланировать визит к педиатру в ближайшее время. Ваша бдительность и своевременное обращение к врачу могут предотвратить развитие серьезных осложнений.

Важность своевременной диагностики и врачебного осмотра

Когда речь идет о здоровье младенца, самостоятельные попытки установить диагноз и начать лечение могут быть крайне опасны. Множество причин рвоты у грудных детей требуют точного определения и адекватной терапии, и только квалифицированный медицинский специалист способен провести все необходимые обследования. Основная задача врача — не только выявить причину рвоты, но и оценить общее состояние ребенка, исключить жизнеугрожающие состояния и предотвратить развитие осложнений, таких как обезвоживание или нарушения электролитного баланса. Как происходит процесс диагностики: 1. Сбор анамнеза: Врач подробно расспросит вас о характере рвоты (как давно началась, как часто, какого цвета, какого объема), о сопутствующих симптомах (температура, стул, мочеиспускание, аппетит, набор веса), о режиме кормления и общем развитии ребенка. Крайне важны ваши наблюдения за младенцем до обращения к врачу. 2. Физикальный осмотр: Педиатр тщательно осмотрит ребенка, оценит его активность, цвет кожных покровов, состояние слизистых, проверит тонус мышц, прощупает живот на предмет вздутия или уплотнений. При подозрении на пилоростеноз врач может попытаться прощупать утолщенный привратник, хотя этот признак может быть трудноопределим. 3. Дополнительные методы исследования:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости: Это ключевой метод для диагностики пилоростеноза. Оно позволяет визуализировать толщину стенки привратника и определить степень его сужения. УЗИ также помогает выявить другие аномалии желудочно-кишечного тракта, патологии желчного пузыря или поджелудочной железы.
• Общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови: Эти исследования помогут выявить признаки инфекции, степень обезвоживания и нарушения электролитного баланса.
• Анализ кала: Используется для выявления кишечных инфекций, определения наличия скрытой крови при аллергии на белок коровьего молока.
• Рентгенография брюшной полости с контрастированием или без: Может быть назначена для исключения кишечной непроходимости или других структурных аномалий.
• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС): В некоторых случаях, при подозрении на эзофагит или другие поражения слизистой, может потребоваться эндоскопическое исследование пищевода и желудка.

В зависимости от выявленной причины рвоты, ребенок может быть направлен к узким специалистам: детскому хирургу (при пилоростенозе, кишечной непроходимости), детскому гастроэнтерологу (при гастроэзофагеальном рефлюксе, аллергии), или детскому неврологу (при неврологических причинах). Помните, что каждый случай рвоты у младенца уникален и требует индивидуального подхода. Ваша задача — быть внимательным родителем и довериться опыту и знаниям медицинских специалистов. Ранняя и точная диагностика — залог успешного выздоровления вашего малыша.

Список литературы

1. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Союз педиатров России. 2013.
2. Шабалов Н.П. Детские болезни: Учебник для вузов. 8-е изд., перераб. и доп. — СПб.: Питер, 2018. — 1088 с.
3. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия. Том 2. — СПб.: МедЛаб, 1999. — 387 с.
4. Запруднов А.М., Мазанкова Л.Н., Харитонова Л.А. Гастроэзофагеальный рефлюкс и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2016. — №3. — С. 136-143.
5. Nelson Textbook of Pediatrics. 21st Edition. Edited by Robert M. Kliegman, Joseph St. Geme. — Elsevier, 2020.