Осложнения после лечения атрезии: как распознать холангит и портальную гипертензию

Лечение атрезии желчевыводящих путей — это сложный и ответственный путь, который начинается с операции Касаи и продолжается долгим послеоперационным наблюдением. Ваша бдительность и знание потенциальных осложнений играют ключевую роль в обеспечении полноценной жизни ребенка. Понимание того, как распознать холангит и портальную гипертензию, позволит своевременно обратиться за помощью и предотвратить серьезные последствия для здоровья вашего малыша. Эта статья призвана помочь вам ориентироваться в симптомах и действовать уверенно.

Что такое атрезия желчевыводящих путей и операция Касаи

Атрезия желчевыводящих путей (АЖВП) — это редкое, но тяжелое врожденное заболевание, при котором желчные протоки вне печени частично или полностью отсутствуют, или их просвет сужен. Это приводит к застою желчи, повреждению печени и развитию цирроза. Основным методом лечения этого состояния является хирургическая операция, известная как портоэнтеростомия по Касаи или операция Касаи.

Во время операции Касаи хирург удаляет пораженные желчные протоки и создает новое сообщение между печенью и тонким кишечником, чтобы желчь могла свободно оттекать. Несмотря на то, что эта операция спасает жизнь и позволяет желчи оттекать из печени, она не является полным излечением. Печень уже могла быть повреждена до операции, и сама реконструкция создает условия для возникновения хронических осложнений, таких как инфекции (холангит) и повышенное давление в системе воротной вены (портальная гипертензия). Эти осложнения требуют постоянного внимания и могут появляться как в раннем послеоперационном периоде, так и спустя многие годы.

Холангит: острый враг желчных протоков после операции Касаи

Холангит представляет собой воспаление желчных протоков, и он является одним из наиболее частых и опасных осложнений после операции Касаи по поводу атрезии желчевыводящих путей. Это состояние возникает из-за проникновения бактерий из кишечника в искусственно созданные желчные пути и далее в печень, что может привести к серьезному воспалительному процессу.

Причины возникновения холангита кроются в особенностях проведенной операции. Созданный анастомоз (соединение) между печенью и кишечником, хотя и необходим для оттока желчи, является потенциальным путем для восходящей инфекции. Бактерии из кишечника могут легко попасть в желчные протоки, вызывая воспаление. Нередко холангит может быть спровоцирован и другими факторами, такими как нарушение оттока желчи, что создает благоприятные условия для размножения микроорганизмов. Повторяющиеся эпизоды холангита могут значительно ухудшить функцию печени и ускорить развитие цирроза, а также портальной гипертензии.

Симптомы холангита могут быть неспецифичными, особенно у младенцев и маленьких детей, что затрудняет их своевременное распознавание. Важно знать основные проявления, чтобы не пропустить начало заболевания.

• Повышение температуры тела: часто один из первых и самых заметных признаков, может быть как невысокой (субфебрильной), так и высокой, с ознобом.
• Желтуха: пожелтение кожи, склер и слизистых оболочек. Может быть как новой, так и усилением уже имеющейся.
• Изменение цвета мочи и стула: моча становится темной, а стул светлеет или обесцвечивается.
• Раздражительность и вялость: ребенок может быть необычно капризным, плаксивым, плохо спать, либо, напротив, быть апатичным и сонливым.
• Снижение аппетита и отказ от еды: малыш плохо ест или полностью отказывается от кормлений.
• Увеличение печени и селезенки: эти изменения могут быть обнаружены при пальпации живота врачом, но в некоторых случаях родители могут заметить увеличение живота.

Не пропустить холангит критически важно, поскольку каждый эпизод воспаления наносит дополнительный урон уже скомпрометированной печени. Отсутствие своевременного лечения может привести к быстрому прогрессированию цирроза, печеночной недостаточности и необходимости трансплантации печени. Чем раньше начинается антибактериальная терапия, тем выше шансы на успешное купирование приступа и минимизацию повреждений.

При подозрении на холангит действовать нужно немедленно. Необходимо срочно обратиться к лечащему врачу: педиатру, детскому хирургу или гепатологу. Не пытайтесь самостоятельно лечить ребенка или ждать, пока симптомы пройдут. Важно описать все замеченные изменения в состоянии ребенка, включая динамику температуры, цвет стула и мочи, изменение поведения. Врач проведет осмотр, назначит анализы крови (общий анализ, биохимический анализ с печеночными пробами, посев крови) и, возможно, ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей. На основании этих данных будет принято решение о начале антибактериальной терапии.

Портальная гипертензия: скрытая угроза печени и сосудов

Портальная гипертензия — это патологическое состояние, характеризующееся повышенным давлением в системе воротной вены, которая собирает кровь от органов желудочно-кишечного тракта и несет ее к печени. У детей после операции по поводу атрезии желчевыводящих путей это осложнение развивается из-за прогрессирующего фиброза и цирроза печени, что является следствием постоянного повреждения печеночной ткани.

Причины развития портальной гипертензии тесно связаны с основной патологией и ее последствиями. Хронический застой желчи до операции Касаи, повторяющиеся эпизоды холангита после нее, а также медленное, но неизбежное прогрессирование фиброза печени приводят к тому, что печеночные сосуды сжимаются и становятся менее проходимыми. Кровь из воротной вены не может свободно проходить через печень, и давление в системе воротной вены возрастает. Для компенсации этого состояния организм создает обходные пути кровотока (портосистемные анастомозы), которые обходят печень.

Как проявляется портальная гипертензия. Тревожные сигналы могут быть разнообразными и порой развиваются незаметно.

Возможные осложнения портальной гипертензии весьма серьезны. Помимо уже упомянутых кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, могут развиваться нарушения свертываемости крови, анемия, а также печеночная энцефалопатия, хотя последнее чаще встречается при выраженной печеночной недостаточности. Длительное существование портальной гипертензии значительно ухудшает качество жизни ребенка и может потребовать специфического лечения, включая хирургические вмешательства для снижения давления в воротной вене или даже трансплантации печени.

Раннее выявление портальной гипертензии крайне важно, так как это позволяет предотвратить развитие жизнеугрожающих осложнений, таких, как кровотечения. Регулярные обследования, включающие ультразвуковое исследование органов брюшной полости для оценки размеров селезенки и наличия асцита, а также эндоскопические исследования для выявления варикозных вен пищевода, позволяют своевременно начать профилактику или лечение. Чем раньше будут приняты меры, тем больше шансов сохранить функцию печени и избежать критических состояний.

Комплексный подход к наблюдению за ребенком после лечения атрезии

После лечения атрезии желчевыводящих путей необходим постоянный и комплексный медицинский контроль. Регулярные обследования являются краеугольным камнем в долгосрочном ведении таких пациентов.

График обследований устанавливается индивидуально лечащим врачом, но обычно включает:

• Повторные консультации у детского гастроэнтеролога или гепатолога.
• Контрольные ультразвуковые исследования органов брюшной полости для оценки состояния печени, желчных протоков, размеров селезенки и наличия жидкости.
• Регулярные анализы крови, включающие общий анализ крови (для выявления анемии, тромбоцитопении), биохимический анализ крови с оценкой показателей функции печени (билирубин, АЛТ, АСТ, ГГТ, щелочная фосфатаза, альбумин, протромбиновое время).
• В некоторых случаях может потребоваться эластография печени (для оценки фиброза) или эндоскопическое исследование (ЭГДС) для скрининга варикозно расширенных вен пищевода.

Значение этих обследований трудно переоценить. Они позволяют врачам отслеживать динамику состояния печени, своевременно выявлять признаки холангита или нарастания портальной гипертензии еще до появления выраженных симптомов. Таким образом, можно предпринять упреждающие меры или начать лечение на ранней стадии, когда оно наиболее эффективно.

Роль родителей в домашнем мониторинге здоровья ребенка после операции Касаи чрезвычайно важна. Вы – первые, кто заметит даже малейшие изменения в состоянии вашего малыша. Ежедневное наблюдение за общим самочувствием ребенка, его активностью, аппетитом, поведением, а также цветом кожи, склер, мочи и стула – это ваш вклад в его здоровье. Любые отклонения от нормы должны быть зафиксированы и доведены до сведения врача.

Ведение дневника наблюдений может стать ценным инструментом. В нем вы можете отмечать:

• Даты и время повышения температуры тела, ее максимальные значения.
• Изменения цвета кожи и склер (появление или усиление желтухи).
• Характер стула (цвет, консистенция, наличие примесей), цвет мочи.
• Эпизоды рвоты (с указанием характера рвотных масс).
• Уровень активности и аппетита ребенка.
• Любые другие беспокоящие вас симптомы или необычное поведение.

Такой дневник поможет врачу получить полную картину состояния ребенка и принять наиболее обоснованные решения относительно его лечения и дальнейшего ведения.

Когда бить тревогу и немедленно обратиться к врачу

Существуют определенные симптомы, которые должны стать сигналом к немедленному обращению за медицинской помощью. Эти признаки указывают на возможное развитие острого холангита или серьезных осложнений портальной гипертензии, требующих экстренного вмешательства.

Если вы заметили у ребенка хотя бы один из перечисленных ниже симптомов, не откладывайте визит к врачу или вызов скорой помощи:

• Резкое повышение температуры тела до высоких значений (выше 38°C), особенно с ознобом. Это может быть признаком острого холангита.
• Появление или усиление желтухи (пожелтение кожи, склер), изменение цвета мочи (потемнение) и/или стула (обесцвечивание). Эти симптомы также указывают на нарушение оттока желчи и могут быть связаны с холангитом.
• Появление кровавой рвоты или черного, дегтеобразного стула (мелена). Эти признаки говорят о возможном кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода или желудка, что является жизнеугрожающим состоянием при портальной гипертензии.
• Внезапное увеличение живота, его напряженность, одышка. Может свидетельствовать о быстром накоплении жидкости в брюшной полости (асцит) или значительном увеличении органов.
• Выраженная слабость, вялость, апатия, сонливость или, наоборот, беспричинное возбуждение, спутанность сознания. Такие изменения в поведении могут быть связаны с интоксикацией при холангите или развитием печеночной энцефалопатии при печеночной недостаточности.
• Появление или усиление видимой венозной сетки на животе. Хотя это может развиваться постепенно, резкое проявление требует внимания.

Помните, что при возникновении подобных состояний дорога каждая минута. Не ждите планового приема, свяжитесь с лечащим врачом или вызовите скорую помощь. Ваша быстрая и правильная реакция может спасти жизнь вашему ребенку.

Список литературы

1. Клинические рекомендации "Атрезия желчевыводящих путей". Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Исаков Ю.Ф. Детская хирургия: Национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
3. Шабалов Н.П. Неонатология: Учебник. В 2 томах. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
4. Mieli-Vergani G, et al. Biliary atresia: current management and future challenges. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2018;67(6):666-673.
5. Харитонова Н.М., Горбунов А.М., Смирнов А.Н. и др. Атрезия внепеченочных желчных путей: особенности диагностики и хирургического лечения. Вестник Российской академии медицинских наук. 2015;70(5):590-595.