Понять действия хирурга при случайном обнаружении дивертикула Меккеля

Когда во время операции, проводимой по совершенно другой причине, хирург неожиданно обнаруживает дивертикул Меккеля, это может вызвать множество вопросов и тревогу у родителей. Дивертикул Меккеля (ДМ) – это врождённая аномалия развития тонкого кишечника, которая представляет собой небольшое выпячивание его стенки. В большинстве случаев это образование никак не проявляет себя на протяжении всей жизни, но его случайное выявление требует от специалиста быстрого и взвешенного решения. Понимание того, как и почему хирург принимает те или иные решения в такой ситуации, поможет вам сориентироваться и быть уверенными в правильности выбранной тактики. Мы рассмотрим ключевые аспекты действий хирурга: от оценки найденной аномалии до выбора метода лечения.

Что такое дивертикул Меккеля и почему он обнаруживается случайно

Дивертикул Меккеля представляет собой остаток желточного протока (омфаломезентериального протока), который в норме должен полностью зарасти к моменту рождения. Это наиболее частая врождённая аномалия желудочно-кишечного тракта, встречающаяся примерно у 1–3% населения. В подавляющем большинстве случаев дивертикул Меккеля протекает бессимптомно и никогда не проявляет себя, что объясняет его случайное обнаружение. Его находят во время операций, которые проводятся по другим показаниям, например, при аппендэктомии, операциях на органах брюшной полости или лапароскопических исследованиях.

Случайное обнаружение дивертикула Меккеля не означает, что врачи что-то пропустили раньше. Поскольку ДМ часто не вызывает никаких проблем, рутинные обследования, такие как УЗИ или обычные рентгеновские снимки, не всегда позволяют его обнаружить, если он не воспалён или не вызывает осложнений. Это скрытая аномалия, которая становится очевидной только при непосредственном осмотре брюшной полости.

Как хирург оценивает дивертикул Меккеля во время операции

При случайном обнаружении дивертикула Меккеля хирург проводит тщательную оценку его морфологических характеристик, чтобы определить потенциальный риск развития осложнений. Эта оценка является критически важным шагом в принятии решения о дальнейших действиях.

Основные параметры, на которые обращает внимание специалист, включают:

• Размер и форма: Дивертикул Меккеля может быть разного размера и формы. Более длинные и узкие дивертикулы, как правило, считаются более склонными к осложнениям из-за их морфологии.
• Основание дивертикула: Важно оценить ширину основания, которым дивертикул Меккеля прикрепляется к тонкой кишке. Широкое основание обычно указывает на меньший риск перекрута или ущемления по сравнению с узким основанием.
• Наличие эктопированной ткани: Это самый важный фактор риска. Эктопированная ткань – это клетки других органов, которые по ошибке развились внутри дивертикула. Чаще всего это слизистая оболочка желудка (желудочная эктопия) или поджелудочной железы (панкреатическая эктопия). Такая ткань продуцирует пищеварительные соки (например, соляную кислоту), которые могут вызывать язвы, кровотечения или перфорации в прилегающей слизистой оболочке тонкой кишки. Наличие такой ткани является серьёзным показанием к удалению ДМ. Хирург может заподозрить эктопию по внешнему виду, но окончательное подтверждение возможно только гистологически, после удаления.
• Признаки воспаления или осложнений: Хирург внимательно осматривает дивертикул Меккеля на предмет покраснения, отёка, признаков воспаления (дивертикулит), наличия фиброзных тяжей, которые могут вызывать кишечную непроходимость, или признаков ранее перенесённых кровотечений. Даже минимальные изменения могут свидетельствовать о повышенном риске.
• Кровоснабжение: Оценивается адекватность кровоснабжения дивертикула и окружающей кишки.

Критерии для принятия решения об удалении дивертикула Меккеля

Решение об удалении случайно обнаруженного дивертикула Меккеля является одним из самых дискуссионных в детской хирургии. Специалист взвешивает потенциальные риски удаления против потенциальных рисков осложнений, если дивертикул Меккеля будет оставлен. Нет единого универсального протокола, и каждое решение принимается индивидуально, учитывая клиническую картину и характеристики самого дивертикула.

Ключевые факторы, влияющие на решение:

Если ДМ имеет широкий просвет и не содержит эктопической ткани, а также отсутствуют признаки осложнений, хирург может принять решение не удалять его. Такое решение основывается на убеждении, что риски плановой меккелэктомии превышают риски от оставления асимптоматического дивертикула Меккеля. Однако большинство хирургов склонны к удалению, если есть хотя бы один фактор риска, особенно наличие эктопической ткани.

Хирургические методы удаления дивертикула Меккеля

Если принято решение об удалении дивертикула Меккеля, хирург выбирает наиболее подходящий метод, исходя из характеристик образования и общего состояния пациента. Цель операции — безопасно удалить дивертикул и восстановить целостность тонкой кишки.

Существуют два основных подхода к удалению:

1. Меккелэктомия (клиновидная резекция): Это наиболее частый метод. Хирург вырезает дивертикул Меккеля вместе с небольшим участком стенки тонкой кишки у его основания, формируя клиновидный дефект. Затем дефект ушивается, восстанавливая непрерывность кишечной стенки. Этот метод предпочтителен, когда дивертикул имеет узкое основание и нет подозрений на широкое распространение эктопированной ткани в прилегающую кишку. Меккелэктомия позволяет минимизировать объём вмешательства на кишке.
2. Резекция участка тонкой кишки: Если дивертикул Меккеля имеет очень широкое основание, если есть выраженное воспаление у основания, если обнаружена эктопированная ткань, которая может распространяться на соседние участки тонкой кишки, или при наличии осложнений (например, перфорации, инвагинации с некрозом кишки), хирург может принять решение удалить более значительный участок тонкой кишки вместе с дивертикулом. После удаления пораженного сегмента два конца здоровой кишки соединяются (анастомоз). Этот подход более радикальный, но иногда необходим для полного устранения рисков.

Выбор метода также зависит от способа проведения основной операции. Если операция лапароскопическая, хирург может удалить дивертикул Меккеля лапароскопически с помощью специальных инструментов. Если брюшная полость уже открыта для основного вмешательства, удаление дивертикула Меккеля проводится традиционным открытым способом. В любом случае приоритетом является безопасность пациента и предотвращение будущих осложнений.

Что происходит, если дивертикул Меккеля решено не удалять

Если хирург на основе тщательной оценки приходит к выводу, что дивертикул Меккеля является асимптоматичным, имеет широкое основание, не содержит эктопической ткани и не несёт явных рисков осложнений, может быть принято решение его не удалять. Это происходит нечасто, но такая тактика имеет свои основания.

В этом случае дивертикул Меккеля остаётся в брюшной полости. Важно понимать, что это решение основано на минимизации операционных рисков. Любое хирургическое вмешательство несёт в себе риски, такие как кровотечение, инфекция, повреждение соседних органов, осложнения анестезии и послеоперационная непроходимость. Если дивертикул Меккеля выглядит совершенно безобидным, дополнительный этап операции по его удалению может увеличить общее время анестезии и потенциальные послеоперационные риски, не принося значительной пользы.

Однако необходимо осознавать, что при этом сохраняется пожизненный, хотя и небольшой, риск развития осложнений дивертикула Меккеля. К ним относятся:

• Воспаление (дивертикулит): Аналогично аппендициту, дивертикул Меккеля может воспалиться, вызывая острую боль в животе, лихорадку и требуя экстренной операции.
• Кровотечение: Чаще всего связано с наличием эктопированной желудочной слизистой, которая изъязвляется. Проявляется кровью в стуле.
• Кишечная непроходимость: Может быть вызвана инвагинацией (внедрением дивертикула в просвет кишки), перекрутом вокруг дивертикула или фиброзными тяжами, связанными с дивертикулом.
• Перфорация: Разрыв стенки дивертикула Меккеля, приводящий к перитониту – крайне опасному состоянию.

Хотя риск этих осложнений при асимптоматичном дивертикуле Меккеля невысок, он существует. Поэтому, если дивертикул Меккеля был оставлен, врач обязательно проинформирует родителей о возможных симптомах осложнений, на которые следует обращать внимание. Специального динамического наблюдения (например, регулярных УЗИ) для асимптоматичного оставленного ДМ обычно не требуется, но при появлении любых симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта, особенно боли в животе, кровотечения или рвоты, следует немедленно обратиться к врачу и сообщить о наличии дивертикула Меккеля.

Восстановление после операции и дальнейшее наблюдение

После удаления дивертикула Меккеля, будь то меккелэктомия или резекция участка тонкой кишки, период восстановления мало чем отличается от восстановления после основной операции, по поводу которой изначально проводилось вмешательство. Однако важно учитывать некоторые нюансы.

В раннем послеоперационном периоде основное внимание уделяется:

• Обезболиванию: Важно обеспечить адекватное обезболивание, чтобы ребёнок чувствовал себя комфортно и мог начать двигаться.
• Восстановлению функции кишечника: После любой операции на кишечнике требуется время для восстановления его нормальной работы. Врач будет следить за появлением перистальтики (кишечных шумов), отхождением газов и стула. Постепенно будет возобновляться приём жидкости, а затем и пищи.
• Профилактике инфекций: Наблюдение за состоянием раны и, при необходимости, антибактериальная терапия помогают предотвратить инфекционные осложнения.
• Мониторингу общего состояния: Контроль температуры, пульса, артериального давления и общего самочувствия ребёнка.

Как правило, добавление удаления дивертикула Меккеля к основной операции не значительно увеличивает время госпитализации или сложность послеоперационного периода, если не возникло никаких специфических осложнений, связанных именно с удалением ДМ. Полное восстановление занимает несколько недель, в течение которых важно соблюдать рекомендации врача по диете, физической активности и уходу за раной.

Дальнейшее наблюдение после удаления дивертикула Меккеля обычно не требуется. После его удаления риск развития связанных с ним осложнений исчезает. Однако родителям всегда рекомендуется быть внимательными к состоянию здоровья ребёнка и при возникновении любых необычных симптомов обращаться к педиатру. Результаты гистологического исследования удалённого дивертикула Меккеля будут доступны через некоторое время, и врач обязательно ознакомит вас с ними. Это поможет окончательно подтвердить или исключить наличие эктопированной ткани и убедиться в полноте удаления образования.

Список литературы

1. Исаков, Ю. Ф. Детская хирургия: Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
2. Морозов, Д. А., Филатов, В. Н., Пименова, Е. С. Хирургические заболевания у детей. Руководство для врачей. — М.: Медицинское информационное агентство, 2010.
3. Холкомб III, Дж. У., Мёрфи, Дж. П., Остли, Д. Дж. Детская хирургия Эшкрафта. — 7-е изд. — Elsevier, 2020.
4. Холкомб III, Дж. У., Хиршл, Р. Б. Оперативная детская хирургия. — 7-е изд. — Нью-Йорк: McGraw-Hill Education, 2014.