Длительное парентеральное питание и риск образования камней в желчи

Автор:

Детский хирург

16.11.2025

4 мин.

Длительное парентеральное питание (ПП) — это жизненно важный метод нутритивной поддержки для детей, которые не могут получать пищу через желудочно-кишечный тракт. Однако этот метод сопряжен с повышенным риском образования камней в желчном пузыре, что вызывает закономерное беспокойство у родителей и требует пристального внимания со стороны лечащих врачей. Понимание механизмов этого процесса, факторов риска и мер профилактики позволяет эффективно управлять ситуацией и минимизировать возможные осложнения.

Почему парентеральное питание провоцирует образование желчных камней

Основная причина кроется в нарушении естественного физиологического процесса пищеварения. Когда пища поступает в кишечник, она стимулирует выработку гормонов, которые, в свою очередь, заставляют желчный пузырь сокращаться и выбрасывать желчь для переваривания жиров. При полном парентеральном питании (ППП) этот механизм не работает, так как желудочно-кишечный тракт «выключен» из процесса. В результате желчный пузырь не получает сигналов к сокращению.

Этот процесс можно сравнить с водоемом, в котором остановилось течение. Вода застаивается, и в ней начинает скапливаться осадок. То же самое происходит и с желчью. Из-за отсутствия регулярного опорожнения желчного пузыря желчь застаивается и сгущается. Это состояние называется «билиарный сладж», или желчный сладж. Он представляет собой густую, вязкую смесь из кристаллов холестерина, солей кальция и других компонентов желчи. Со временем этот сладж может уплотняться и формировать настоящие камни. Кроме того, некоторые компоненты растворов для парентерального питания, особенно липидные эмульсии и кальций, могут изменять состав желчи, делая ее более склонной к камнеобразованию.

Какие факторы увеличивают риск при длительном ПП

Не у всех детей, получающих парентеральное питание, обязательно разовьется желчнокаменная болезнь (ЖКБ). Существует ряд факторов, которые значительно повышают эту вероятность. Важно понимать, что часто эти факторы действуют в совокупности, усиливая друг друга.

Вот основные из них, представленные в виде таблицы для наглядности.

Фактор риска	Объяснение
Продолжительность ПП	Чем дольше ребенок находится исключительно на парентеральном питании, тем выше риск. Критическим часто считается период более 2–4 недель.
Полное парентеральное питание (ППП)	Отсутствие даже минимального поступления пищи в кишечник полностью выключает стимуляцию желчного пузыря, что является ключевым фактором застоя желчи.
Основное заболевание	Синдром короткой кишки, резекция подвздошной кишки, болезнь Крона, кишечная непроходимость нарушают всасывание и циркуляцию желчных кислот, что само по себе способствует ЖКБ.
Возраст пациента	Новорожденные, особенно недоношенные, находятся в группе повышенного риска из-за незрелости печени и всей пищеварительной системы.
Повторные операции на брюшной полости	Хирургические вмешательства могут нарушать иннервацию и моторику желчного пузыря, а также способствовать развитию инфекций.
Сепсис	Тяжелые инфекционные процессы в организме могут нарушать функцию печени и изменять состав желчи, делая ее более густой.

Симптомы и признаки желчнокаменной болезни у детей

Одна из главных сложностей заключается в том, что на начальных этапах желчнокаменная болезнь часто протекает бессимптомно. Камни могут находиться в желчном пузыре годами, не вызывая никакого дискомфорта. Их могут обнаружить случайно во время ультразвукового исследования, проводимого по другому поводу. Однако при увеличении камней в размере или их движении могут появиться клинические признаки.

Родителям стоит обратить внимание на следующие симптомы, особенно если ребенок находится на длительном парентеральном питании:

Боль в животе: обычно локализуется в правом подреберье или в верхней части живота. Боль может быть острой, приступообразной (желчная колика) или ноющей, постоянной. У маленьких детей боль может проявляться через общее беспокойство, плач, поджимание ножек к животу.
Тошнота и рвота: часто возникают после еды, если ребенок получает частичное энтеральное питание, или могут быть не связаны с приемом пищи.
Желтуха: пожелтение кожи, склер (белков глаз) и слизистых оболочек. Это грозный симптом, который указывает на то, что камень вышел из желчного пузыря и перекрыл желчные протоки.
Изменение цвета стула и мочи: моча может стать темной (цвета пива), а стул, наоборот, обесцвеченным, светлым. Это также связано с нарушением оттока желчи.
Повышение температуры: может указывать на развитие воспаления желчного пузыря (холецистит).

Важно помнить, что эти симптомы не являются специфичными только для ЖКБ и могут встречаться при многих других заболеваниях. Поэтому при их появлении необходимо немедленно обратиться к врачу для точной диагностики.

Диагностика: как выявляют камни в желчном пузыре

Для подтверждения или исключения диагноза желчнокаменной болезни используется комплексный подход, но «золотым стандартом» является ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Этот метод абсолютно безопасен, безболезнен и не несет лучевой нагрузки, что особенно важно в педиатрии.

Во время УЗИ врач может детально оценить состояние желчного пузыря: его размеры, толщину стенок, а главное — наличие в его полости сладжа или камней (конкрементов). Ультразвук позволяет определить их количество, размер и подвижность. Для детей, находящихся на длительном парентеральном питании, УЗИ часто проводится в плановом порядке для скрининга и раннего выявления проблемы еще до появления симптомов. В дополнение к УЗИ могут назначаться лабораторные анализы крови (биохимический анализ) для оценки функции печени и поджелудочной железы.

Профилактика и ведение пациентов: что можно сделать

Ключевая задача медицинской команды — не допустить образования камней или по крайней мере замедлить этот процесс. Профилактика является краеугольным камнем ведения детей на длительном парентеральном питании.

Основные стратегии профилактики включают:

Минимальное энтеральное питание: это самый эффективный метод. Даже очень небольшие объемы пищи (молочной смеси или грудного молока), введенные в желудок через зонд, способны запустить выработку гормонов и стимулировать сокращение желчного пузыря. Такое питание еще называют «трофическим», так как его цель не столько накормить, сколько поддержать функцию кишечника и желчевыводящей системы.
Циклическое введение растворов ПП: вместо непрерывного 24-часового введения растворы для парентерального питания вводят циклически, например, в течение 12–16 часов, с ночным перерывом. Такой режим более физиологичен и может способствовать улучшению оттока желчи.
Медикаментозная терапия: по назначению врача могут использоваться препараты на основе урсодезоксихолевой кислоты. Эти лекарства помогают разжижать желчь, растворять мелкий сладж и предотвращать формирование новых камней. Решение о назначении таких препаратов принимает исключительно лечащий врач на основании индивидуальных показаний.
Регулярный мониторинг: плановые УЗИ-обследования позволяют вовремя заметить появление сладжа или мелких камней и скорректировать тактику ведения пациента, не дожидаясь развития осложнений.

Когда необходимо хирургическое вмешательство

Несмотря на все профилактические меры, в некоторых случаях образование камней приводит к развитию осложнений, требующих хирургического лечения. Важно понимать, что само по себе наличие камней, особенно если они не вызывают симптомов, не всегда является прямым показанием к операции. Решение о необходимости вмешательства принимается индивидуально.

Основными показаниями к операции (холецистэктомии — удалению желчного пузыря) являются:

Симптомное течение ЖКБ: регулярные приступы желчной колики, которые значительно снижают качество жизни ребенка.
Развитие осложнений: острый холецистит (воспаление желчного пузыря), холангит (воспаление желчных протоков), панкреатит (воспаление поджелудочной железы), закупорка желчных протоков камнем.

В современной детской хирургии предпочтение отдается малоинвазивным лапароскопическим операциям. Такое вмешательство проводится через несколько небольших проколов в брюшной стенке, что обеспечивает более быстрое восстановление, меньший болевой синдром и хороший косметический эффект по сравнению с традиционной открытой операцией.

Список литературы

Детская хирургия: национальное руководство / под ред. Ю. Ф. Исакова, А. Ф. Дронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1168 с.
Нутритивная поддержка в педиатрии: руководство для врачей / под ред. Т. Э. Боровик, К. С. Ладодо. — М.: МИА, 2017. — 608 с.
Koletzko B., Goulet O., Hunt J., et al. Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition of the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), Supported by the European Society of Paediatric Research (ESPR). Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2005;41 Suppl 2:S1-S87.
Puntis J. W. L. Nutritional support at home. Archives of Disease in Childhood. 2000;83(5):379-380.
Worthington P., Balint J., Bechtold M., et al. ASPEN clinical guidelines: parenteral nutrition ordering, order review, compounding, labeling, and dispensing. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2017;41(3):324-367.