ФГДС у ребенка: выявить варикоз вен пищевода и оценить риски

Проведение ФГДС у ребенка для выявления варикоза вен пищевода и оценки рисков — это ключевой диагностический этап, который вызывает много вопросов и тревог у родителей. Важно понимать, что фиброгастродуоденоскопия является наиболее точным и информативным методом, позволяющим не просто подтвердить наличие расширенных вен, но и детально оценить их состояние, а также определить вероятность кровотечения. Это исследование дает врачу возможность увидеть полную картину и выбрать наиболее правильную тактику ведения маленького пациента, что напрямую влияет на его здоровье и качество жизни.

Что такое варикозное расширение вен пищевода у детей и почему это опасно

Варикозное расширение вен пищевода (ВРВП) — это патологическое состояние, при котором вены в нижней части пищевода увеличиваются в диаметре и становятся извитыми. Представьте, что вены, обычно тонкие и незаметные, становятся похожими на набухшие, извитые «канаты» на внутренней стенке пищевода. У детей это состояние практически всегда является следствием серьезного заболевания — портальной гипертензии. Это синдром, при котором повышается давление в системе воротной вены, главной вены, несущей кровь от органов пищеварения к печени.

Причиной портальной гипертензии у детей чаще всего служат заболевания печени (например, цирроз, врожденный фиброз) или тромбоз (закупорка) самой воротной вены. Из-за высокого давления кровь ищет обходные пути, чтобы попасть в общий кровоток, и одним из таких путей становятся вены пищевода. Они не рассчитаны на такой мощный поток крови, их стенки истончаются и растягиваются.

Главная и самая грозная опасность варикозно расширенных вен пищевода — это внезапное и массивное кровотечение. Истонченная стенка вены может лопнуть от малейшего повышения давления, например, при кашле, физической нагрузке или даже при прохождении твердой пищи. Такое кровотечение может быть жизнеугрожающим и требует немедленной медицинской помощи. Именно для предотвращения этого осложнения так важна своевременная и точная диагностика с помощью фиброгастродуоденоскопии.

Когда назначают фиброгастродуоденоскопию для выявления варикоза

Направление на фиброгастродуоденоскопию ребенок получает не случайно. Это исследование назначается при обоснованных подозрениях на наличие портальной гипертензии и, как следствие, варикозного расширения вен пищевода. Врач (гастроэнтеролог, хирург или гепатолог) примет решение о необходимости процедуры, основываясь на совокупности данных анамнеза, осмотра и результатов других обследований.

Вот основные показания к проведению диагностической ФГДС у детей для выявления ВРВП:

• Диагностированные хронические заболевания печени (цирроз любой этиологии, врожденный фиброз печени, болезнь Вильсона-Коновалова, атрезия желчевыводящих путей и другие).
• Подтвержденный тромбоз воротной или селезеночной вены.
• Увеличение размеров селезенки (спленомегалия), выявленное при пальпации или по данным УЗИ.
• Снижение уровня тромбоцитов в общем анализе крови (тромбоцитопения) как косвенный признак портальной гипертензии.
• Перенесенное желудочно-кишечное кровотечение неясного происхождения.
• Плановое наблюдение за детьми с уже диагностированным ВРВП для оценки динамики и эффективности лечения.

Проведение исследования позволяет не только впервые выявить проблему, но и контролировать ее развитие. Для детей с установленным диагнозом фиброгастродуоденоскопия проводится регулярно (например, раз в 1–2 года), чтобы вовремя заметить увеличение вен или появление признаков, угрожающих кровотечением, и скорректировать лечебную тактику.

Почему ФГДС — основной метод диагностики варикоза вен пищевода

Несмотря на существование других методов обследования, именно фиброгастродуоденоскопия считается «золотым стандартом» в диагностике варикозного расширения вен пищевода. Причина кроется в уникальных возможностях этого метода, которые недоступны другим видам диагностики, таким как УЗИ или компьютерная томография.

Во время ФГДС врач с помощью эндоскопа — тонкой гибкой трубки с камерой на конце — осматривает слизистую оболочку пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки изнутри. Это позволяет получить самую полную и объективную информацию:

• Прямая визуализация. Врач видит вены собственными глазами, а не их косвенное отображение. Это позволяет точно оценить их размер, форму, количество и распространенность.
• Оценка степени варикоза. На основе увиденной картины определяется степень расширения вен, что является ключевым фактором для прогноза.
• Выявление «красных маркеров». Врач может увидеть на поверхности вен так называемые «красные маркеры» или «стигмы» — мелкие красные пятна, вишневые точки, телеангиэктазии. Это признаки истончения венозной стенки и очень высокого риска разрыва и кровотечения в ближайшее время. Обнаружить их другим способом невозможно.
• Оценка состояния слизистой. Параллельно оценивается состояние слизистой оболочки пищевода, наличие воспаления (эзофагита), что также влияет на риск кровотечения.
• Возможность одновременного лечения. При высоком риске кровотечения врач может сразу же провести лечебную манипуляцию — эндоскопическое лигирование. На расширенную вену надеваются специальные латексные кольца, которые перекрывают в ней кровоток, вена спадается и со временем исчезает.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) с допплерографией может показать расширение воротной вены и другие косвенные признаки портальной гипертензии, но оно не позволяет увидеть сами вены пищевода. Поэтому фиброгастродуоденоскопия остается незаменимым и наиболее информативным методом для точной диагностики и оценки рисков.

Как проходит процедура ФГДС у ребенка: особенности и безопасность

Понимание того, как проходит исследование, помогает снизить тревогу и правильно подготовить ребенка. Ключевая особенность проведения фиброгастродуоденоскопии у детей — это обязательное использование седации или общего наркоза. Процедура не проводится ребенку «наживую», как это иногда бывает у взрослых. Это делается для полного комфорта, безопасности и неподвижности маленького пациента, что гарантирует высокое качество осмотра.

Процесс можно разделить на несколько этапов:

1. Подготовка. Начинается за несколько дней до процедуры и включает соблюдение диеты и голодной паузы. В стационаре ребенка осматривает анестезиолог, который подбирает наиболее безопасный вид анестезиологического пособия.
2. Анестезия. В процедурном кабинете анестезиолог вводит ребенка в состояние медикаментозного сна. Чаще всего используется внутривенная анестезия. На протяжении всей процедуры команда анестезиологов непрерывно следит за жизненно важными показателями: дыханием, пульсом, давлением и уровнем кислорода в крови.
3. Проведение исследования. Когда ребенок заснул, врач-эндоскопист аккуратно вводит тонкий и гибкий эндоскоп через рот в пищевод, а затем в желудок и двенадцатиперстную кишку. Осмотр занимает в среднем 10–15 минут. Ребенок в это время ничего не чувствует.
4. Завершение и пробуждение. После окончания осмотра эндоскоп извлекается, подача препарата прекращается, и ребенок постепенно просыпается под контролем анестезиолога.
5. Наблюдение. После пробуждения ребенок еще некоторое время находится в палате пробуждения или в своей палате под наблюдением медицинского персонала.

Современное оборудование и препараты для наркоза делают процедуру ФГДС для ребенка максимально безопасной. Риски, связанные с анестезией, минимальны и несопоставимы с риском пропустить опасное для жизни состояние.

Что врач видит во время фиброгастродуоденоскопии: оценка степени варикоза

Во время осмотра врач-эндоскопист уделяет пристальное внимание размеру, форме и цвету вен, а также наличию на них специфических знаков, указывающих на высокий риск кровотечения. Для стандартизации оценки используется классификация варикозного расширения вен пищевода по степеням.

Ниже представлена упрощенная классификация, которая поможет понять, что означают записи в заключении врача.

Помимо степени, врач обязательно отмечает наличие или отсутствие так называемых «красных маркеров» (стигм угрожающего кровотечения). К ним относятся «вишневые косточки» (ярко-красные выбухания на поверхности вены), гематоцистные пятна (более крупные пятна темно-красного цвета) и диффузная гиперемия (общее покраснение вены). Наличие таких знаков даже при II степени варикоза резко повышает риск кровотечения и является показанием к началу профилактического лечения, например, эндоскопического лигирования.

Подготовка ребенка к исследованию: ключевые шаги для родителей

Правильная подготовка — залог безопасности и информативности фиброгастродуоденоскопии. Ответственность за ее соблюдение во многом лежит на родителях. Основная цель подготовки — полностью опорожнить желудок от пищи и жидкости, чтобы обеспечить хороший обзор для врача и предотвратить грозное осложнение анестезии — аспирацию, то есть попадание содержимого желудка в дыхательные пути.

Вот основные правила, которые необходимо соблюдать:

• Голодная пауза. Это самое важное правило. Последний прием пищи должен быть не позднее чем за 8 часов до процедуры. За 4–6 часов до исследования нужно прекратить давать ребенку пить непрозрачные жидкости (молоко, сок с мякотью, кефир). Прозрачную жидкость (воду, осветленный сок без мякоти) можно давать не позднее чем за 2–3 часа до ФГДС. Для грудных детей интервалы могут быть короче, их необходимо уточнить у анестезиолога.
• Психологическая подготовка. Важно спокойно и честно объяснить ребенку (если он в сознательном возрасте), что ему предстоит. Не нужно использовать слова «укол», «больно». Можно сказать, что доктор «посмотрит животик специальной телекамерой, пока ты будешь спать, как во сне». Важен позитивный и уверенный настрой родителей, так как тревога легко передается детям.
• Разговор с врачом. Обязательно сообщите врачу и анестезиологу обо всех хронических заболеваниях ребенка, аллергических реакциях и постоянно принимаемых препаратах. Некоторые лекарства, например, влияющие на свертываемость крови, может потребоваться временно отменить.
• Что взять с собой. Уточните в клинике, что нужно принести с собой. Обычно это результаты предыдущих обследований, сменная одежда и обувь.

Строгое соблюдение этих рекомендаций поможет сделать процедуру максимально безопасной и эффективной.

После процедуры: наблюдение и дальнейшие действия

После того как фиброгастродуоденоскопия завершена и ребенок проснулся, период наблюдения продолжается. Первые несколько часов он может чувствовать сонливость, легкую вялость или головокружение — это нормальная реакция на анестезию. Также возможны неприятные ощущения в горле, першение или легкая боль при глотании, которые обычно проходят в течение суток.

Прием пищи и питья разрешается через 1–2 часа после полного пробуждения, когда восстановится глотательный рефлекс. Начинать следует с небольшого количества воды, затем можно дать легкую, не раздражающую пищу (йогурт, пюре, кисель). В день процедуры рекомендуется избегать физических нагрузок и активных игр.

Сразу после исследования врач-эндоскопист расскажет вам о предварительных результатах осмотра. Окончательное заключение с описанием и фотографиями будет готово немного позже. На основании этого заключения лечащий врач (гастроэнтеролог или хирург) определит дальнейшую тактику:

• При отсутствии варикоза или при I степени без признаков риска кровотечения рекомендуется динамическое наблюдение с повторной ФГДС через 1–3 года.
• При II–III степени варикоза, особенно при наличии «красных маркеров», будет назначено профилактическое лечение. Это может быть медикаментозная терапия (например, бета-блокаторы для снижения давления в воротной вене) и/или эндоскопическое лигирование вен.

Важно немедленно обратиться к врачу, если после процедуры у ребенка появились такие симптомы, как сильная боль в животе или груди, повышение температуры, многократная рвота (особенно с примесью крови), черный стул или выраженная слабость. Хотя такие осложнения крайне редки, бдительность всегда необходима.

Список литературы

1. Детская хирургия: национальное руководство / под ред. Ю.Ф. Исакова, А.Ф. Дронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1168 с.
2. Shneider B. L., Bosch J., de Franchis R., et al. Portal hypertension in children: a consensus statement from the Childhood Liver Disease Research Network and the Baveno VI portal hypertension group // Hepatology. — 2017. — Vol. 66, № 5. — P. 1674–1687.
3. Клинические рекомендации «Портальная гипертензия у детей». Союз педиатров России, Российская ассоциация детских хирургов. — 2016.
4. Шабалов Н.П. Детские болезни: Учебник для вузов. В 2 томах. 9-е изд., перераб. и доп. — СПб.: Питер, 2017. — 928 с.
5. De Franchis R.; Baveno VI Faculty. Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension // J Hepatol. — 2015. — Vol. 63, № 3. — P. 743–752.