Хирургическое лечение глубоких ожогов у детей: когда нужна пересадка кожи

В ситуации, когда ваш ребёнок получает серьёзный ожог, естественно испытывать сильную тревогу и растерянность. Глубокие ожоги у детей требуют особого внимания и часто неотложного хирургического вмешательства, такого как пересадка кожи, чтобы спасти жизнь, сохранить функцию поражённых частей тела и минимизировать долгосрочные последствия. Важно понимать, какие ожоги считаются глубокими, когда операция становится необходимостью и что включает в себя этот сложный процесс, чтобы быть готовыми к действию и поддержать ребёнка на каждом этапе восстановления.

Что такое глубокие ожоги и почему они опасны для ребёнка

Глубокие ожоги – это повреждения кожи и подлежащих тканей, затрагивающие все слои кожи, а иногда и более глубокие структуры, такие как мышцы, сухожилия и кости. Эти травмы особенно опасны для детей из-за особенностей их организма, которые делают их более уязвимыми к последствиям ожоговой болезни.

Кожа ребёнка тоньше и нежнее, чем у взрослого, что означает более глубокое проникновение тепла или химического агента при меньшем воздействии. Кроме того, у детей несовершенна система терморегуляции, быстрее происходит потеря жидкости через повреждённую кожу, что приводит к быстрому обезвоживанию и нарушению электролитного баланса. По этим причинам даже относительно небольшие по площади глубокие ожоги могут представлять угрозу для жизни ребёнка.

Глубокие ожоги подразделяются на следующие степени:

• Ожоги IIIА степени: Повреждение всех слоёв кожи, но с сохранением отдельных элементов эпителия (например, волосяных фолликулов, потовых желёз), из которых возможно самостоятельное заживление, хотя и очень медленное, с формированием рубцов.
• Ожоги IIIБ степени: Полное разрушение всех слоёв кожи с некрозом (омертвением) тканей. Самостоятельное заживление невозможно, требуется хирургическое восстановление.
• Ожоги IV степени: Повреждение кожи и подлежащих тканей – мышц, сухожилий, костей. Это самые тяжёлые глубокие ожоги.

Основная опасность глубоких ожогов заключается в высоком риске развития инфекций из-за обширной открытой раневой поверхности, в формировании грубых рубцов и контрактур, которые могут ограничивать движение и вызывать деформации.

Как определить глубину и площадь ожога: ключевые критерии для родителей

Определение глубины и площади ожога является крайне важным шагом для выбора тактики лечения, однако это задача для квалифицированного медицинского специалиста. Родителям же крайне важно знать признаки глубоких ожогов, чтобы своевременно обратиться за медицинской помощью.

Ключевые признаки глубоких ожогов, на которые следует обратить внимание:

• Цвет поражённой кожи: Кожа может быть белого, серого, тёмно-красного или даже чёрного цвета. Часто она выглядит сухой, восковидной или обугленной.
• Чувствительность: При глубоких ожогах нервные окончания разрушены, поэтому ребёнок может не ощущать боли при прикосновении к центру ожога, хотя вокруг него боль может быть очень сильной.
• Наличие пузырей: При ожогах IIIА степени пузыри могут быть, но они часто толстостенные и могут разрываться, обнажая влажную поверхность. При ожогах IIIБ и IV степени пузыри могут отсутствовать вовсе или быть очень плотными.
• Эластичность кожи: Кожа в зоне глубокого ожога может быть плотной, неэластичной, как кожаная подошва, и не собираться в складку.

Определение площади ожога также проводится врачом с использованием специализированных методов. У детей чаще всего применяется "правило ладони", согласно которому площадь ладони ребёнка приблизительно равна 1% от общей площади его тела. Это позволяет быстро оценить приблизительный размер поражения. Более точные методы, такие как таблица Лунда-Браудера, учитывают возраст ребёнка и пропорции тела, обеспечивая более точную оценку, необходимую для расчёта инфузионной терапии и планирования хирургического вмешательства.

Когда консервативное лечение недостаточно: показания к хирургическому вмешательству

Решение о необходимости хирургического лечения глубоких ожогов принимается врачом на основе тщательной оценки глубины, площади и локализации ожога, а также общего состояния ребёнка. Не все ожоги требуют операции, но при глубоких повреждениях хирургическое вмешательство становится жизненно важным.

Основными показаниями к хирургическому лечению и пересадке кожи являются:

• Ожоги IIIБ и IV степени: Эти виды глубоких ожогов затрагивают все слои кожи и не способны заживать самостоятельно. Без хирургии раны будут оставаться открытыми, что приведёт к хронической инфекции, потере жидкости и энергии, а также к формированию грубых деформирующих рубцов.
• Обширные глубокие ожоги IIIА степени: Если площадь ожогов IIIА степени значительна, самостоятельное заживление будет происходить слишком медленно, что также несёт риски инфекции, потери жидкости и формирования патологических рубцов. Хирургическое закрытие раны ускоряет процесс и улучшает прогноз.
• Глубокие ожоги в функционально важных зонах: Это включает ожоги на лице, шее, в области суставов (кисти, стопы, локти, колени), промежности. Даже относительно небольшие глубокие ожоги в этих местах могут привести к серьёзным функциональным нарушениям и косметическим дефектам, требующим ранней пересадки кожи.
• Замедленное заживление: Если глубокая ожоговая рана не проявляет признаков заживления в течение 10–14 дней, это часто свидетельствует о необходимости хирургического вмешательства, так как длительно незаживающие раны являются источником инфекции и интоксикации.
• Наличие инфекции в ране: Если консервативные методы не справляются с инфекционным процессом в глубокой ожоговой ране, может потребоваться хирургическая санация и последующая пластика.

Медлить с принятием решения об операции при глубоких ожогах у детей крайне опасно. Раннее хирургическое закрытие раны значительно снижает риски инфекционных осложнений, сепсиса, улучшает функциональные и эстетические результаты, а также сокращает сроки госпитализации и реабилитации.

Пересадка кожи (аутодермопластика): что это и как она спасает жизнь и функцию

Пересадка кожи, или кожная пластика, является основным методом хирургического лечения глубоких ожогов и подразумевает перемещение здоровой кожи с одного участка тела на другой, поражённый ожогом. Наиболее распространённым и эффективным видом является аутодермопластика – пересадка собственной кожи пациента, что исключает риск отторжения.

Цели аутодермопластики при глубоких ожогах многогранны и жизненно важны:

• Быстрое закрытие раны: Предотвращает проникновение инфекции, снижает потерю жидкости и белков, защищает подлежащие ткани от дальнейшего повреждения.
• Предотвращение контрактур и деформаций: Заживление глубоких ожогов без пересадки кожи приводит к образованию грубого рубца, который стягивается, ограничивая движения в суставах и деформируя ткани. Пересаженная кожа более эластична и позволяет сохранить функцию.
• Эстетическое восстановление: Хотя полностью избежать рубцов невозможно, пересадка кожи помогает добиться более приемлемого внешнего вида, что особенно важно для самооценки ребёнка.
• Снижение болевого синдрома: Закрытие раны значительно уменьшает боль и дискомфорт.

Выделяют основные виды пересадки кожи в зависимости от толщины забираемого трансплантата:

• Расщеплённый кожный трансплантат: Это самый распространённый метод. Забирается тонкий слой кожи, включающий эпидермис и часть дермы. Он может быть перфорирован (сетчатый трансплантат), что позволяет растянуть его на большую площадь и обеспечить отток раневого отделяемого, способствуя лучшему приживлению. Этот тип трансплантата используется для закрытия большинства глубоких ожоговых ран.
• Полнослойный кожный трансплантат: Забирается весь слой кожи с эпидермисом и дермой. Используется реже, в основном для небольших, функционально или эстетически важных зон (например, лицо, кисти), где требуется максимально эластичная и прочная кожа. Зона донора при этом зашивается.

В некоторых случаях, особенно при обширных ожогах, когда не хватает собственной здоровой кожи, для временного закрытия раны могут использоваться временные кожные покрытия. К ним относятся:

• Аллокожа: Кожа, взятая от умершего человека. Используется как биологическая повязка для подготовки раны к окончательной аутодермопластике, снижения бактериальной обсеменённости и уменьшения боли.
• Ксенокожа: Кожа, взятая от животных (например, свиней). Выполняет схожие функции с аллокожей.
• Синтетические и биосинтетические покрытия: Искусственные материалы, имитирующие структуру кожи, также применяются для временного закрытия ран.

Эти временные меры позволяют выиграть время для стабилизации состояния ребёнка и подготовки его собственной кожи для аутодермопластики.

Подготовка ребёнка к пересадке кожи: важные этапы до операции

Процесс подготовки к пересадке кожи при глубоких ожогах у детей — это комплекс мероприятий, направленных на стабилизацию состояния маленького пациента, очищение ожоговой раны и минимизацию рисков осложнений во время и после операции. Этот этап требует внимания и слаженной работы мультидисциплинарной команды специалистов.

Основные этапы подготовки к операции:

1. Оценка общего состояния ребёнка: Включает тщательное обследование для выявления сопутствующих травм, хронических заболеваний и оценки степени ожоговой болезни. Проводятся анализы крови, мочи, инструментальные исследования (ЭКГ, УЗИ). Важно компенсировать возможные нарушения, такие как обезвоживание, анемия или электролитные расстройства.
2. Удаление нежизнеспособных тканей (некрэктомия): Омертвевшие ткани (некроз) в зоне ожога являются питательной средой для бактерий и препятствуют заживлению. Хирург аккуратно удаляет нежизнеспособные участки, создавая чистую раневую поверхность, готовую к приживлению трансплантата. Этот этап может быть проведён как одномоментно с пересадкой кожи, так и в несколько этапов до неё.
3. Борьба с инфекцией: Ожоговые раны крайне подвержены инфицированию. Проводится активная антибактериальная терапия, назначаются антибиотики с учётом чувствительности микрофлоры, а также местные антисептики и антибактериальные мази для обработки ран. Цель – максимально снизить бактериальную обсеменённость раны.
4. Оптимизация питания: Ожоговая травма значительно увеличивает потребность организма в энергии, белках и микроэлементах. Обеспечивается адекватное питание, при необходимости – парентеральное (внутривенное).
5. Психологическая подготовка: Для ребёнка и его родителей ожог и предстоящая операция являются сильным стрессом. Психологи или психотерапевты работают с семьёй, объясняют процесс лечения, снимают страхи, помогают справиться с тревогой. Важно создать поддерживающую и доверительную атмосферу.
6. Подготовка донорских участков: Заранее выбираются и готовятся участки кожи, откуда будет взят трансплантат. Чаще всего это ягодицы, бёдра, спина, где кожа имеет достаточную толщину и забор не вызовет значительного косметического дефекта.

Тщательная подготовка – залог успешного приживления кожного трансплантата и минимизации рисков для здоровья ребёнка.

Как проходит операция по пересадке кожи: от забора до фиксации трансплантата

Операция по пересадке кожи, или аутодермопластика, является сложным и высокотехнологичным хирургическим вмешательством. Она проводится под общей анестезией (наркозом), чтобы обеспечить полное обезболивание и комфорт ребёнка.

Основные этапы операции:

1. Анестезия и подготовка операционного поля: Ребёнку вводится общий наркоз. Хирургическая бригада обрабатывает антисептическими растворами донорскую зону (участок, откуда будет забираться кожа) и реципиентную зону (ожоговая рана, куда будет пересаживаться кожа).
2. Забор кожного лоскута: С помощью специального инструмента – дерматома – хирург аккуратно забирает тонкий слой кожи (расщеплённый кожный трансплантат) с заранее выбранного донорского участка. Толщина лоскута строго контролируется. После забора рана на донорском участке обрабатывается и закрывается стерильными повязками, она обычно заживает самостоятельно в течение 10–14 дней.
3. Обработка кожного лоскута: Забранный трансплантат часто помещается в аппарат-перфоратор (дерматом-сетчатель), где он прорезается мелкими отверстиями в виде сетки. Это позволяет растянуть лоскут, увеличивая его площадь в 1,5–6 раз, а также обеспечивает дренаж экссудата (жидкости) из-под трансплантата, что крайне важно для его приживления.
4. Пересадка на ожоговую рану: Подготовленный сетчатый или полнослойный трансплантат аккуратно укладывается на очищенную ожоговую рану. Хирург расправляет его, обеспечивая максимально плотный контакт с подлежащими тканями.
5. Фиксация трансплантата: Кожный трансплантат фиксируется на месте с помощью хирургических швов, скобок или специального клея. Важно обеспечить неподвижность трансплантата для его успешного приживления.
6. Наложение повязок: На пересаженную кожу и донорский участок накладываются специальные многослойные стерильные повязки. Они обеспечивают защиту, иммобилизацию и оптимальные условия для заживления. Иногда применяются вакуумные повязки, улучшающие приживление.

Длительность операции по пересадке кожи зависит от площади ожога и количества трансплантатов, которые необходимо пересадить. После завершения ребёнок переводится в палату интенсивной терапии или в ожоговое отделение для тщательного послеоперационного наблюдения.

Уход за ребёнком после пересадки кожи и возможные осложнения

Послеоперационный период после пересадки кожи является таким же важным, как и сама операция, и требует тщательного ухода, чтобы обеспечить успешное приживление трансплантата и предотвратить осложнения.

Основные аспекты послеоперационного ухода:

• Иммобилизация: В течение нескольких дней после операции крайне важно обеспечить неподвижность прооперированной части тела. Для этого используются шины, специальные повязки или гипсовые лонгеты, особенно если пересадка была выполнена в области суставов. Любое смещение может привести к отрыву трансплантата и нарушению его приживления.
• Смена повязок: Первая смена повязок обычно проводится через 3–7 дней после операции и только врачом или опытным медицинским персоналом. Это ключевой момент, когда оценивается степень приживления кожного трансплантата. Далее повязки меняются регулярно, с соблюдением строгой стерильности.
• Обезболивание: Многих родителей беспокоит вопрос боли после операции. Современные протоколы анестезии и послеоперационного обезболивания включают применение различных препаратов, которые позволяют значительно минимизировать дискомфорт и болевые ощущения у ребёнка, обеспечивая ему спокойствие и возможность отдыха.
• Наблюдение за состоянием трансплантата: Медицинский персонал постоянно контролирует цвет, температуру, отёчность и другие признаки трансплантата. Успешно приживающийся трансплантат выглядит розовым, тёплым на ощупь, и под ним нет скопления жидкости.
• Профилактика инфекций: Продолжается антибактериальная терапия, а также тщательный уход за ранами для предотвращения бактериальной инфекции, которая может привести к отторжению трансплантата.

Несмотря на все меры предосторожности, иногда могут возникать осложнения:

• Отторжение трансплантата: Это одно из самых серьёзных осложнений, проявляющееся побледнением, посинением или почернением трансплантата, отсутствием его приживления. Причинами могут быть инфекция, гематома под трансплантатом, недостаточное кровоснабжение или механическое смещение. В этом случае может потребоваться повторная операция.
• Инфекция: Ожоговые раны очень уязвимы к инфекции. Признаками могут быть повышение температуры, покраснение, отёк, гнойные выделения. Требует немедленного лечения антибиотиками.
• Гематома или серома под трансплантатом: Скопление крови или серозной жидкости под кожным лоскутом может нарушить его питание и привести к отторжению. Требует удаления жидкости.
• Рубцевание донорского участка: Хотя донорские участки заживают, могут оставаться небольшие рубцы или изменения пигментации.
• Образование гипертрофических или келоидных рубцов: Это утолщённые, выступающие рубцы, которые могут быть зудящими и болезненными. Их появление – распространённое последствие глубоких ожогов, даже с пересадкой кожи. Требуют дальнейшего лечения и профилактики.

Раннее выявление и своевременное лечение осложнений являются ключом к успешному исходу.

Долгосрочная реабилитация: восстановление движения и качества жизни

Хирургическое лечение глубоких ожогов у детей — это лишь первый, хоть и важнейший, этап длительного пути к полному восстановлению. Долгосрочная реабилитация играет решающую роль в возвращении ребёнка к полноценной жизни, минимизации функциональных ограничений и улучшении качества жизни.

Основные направления реабилитации включают:

1. Лечебная физкультура (ЛФК): Начинается максимально рано, часто уже через несколько дней после операции, как только это позволяет состояние ребёнка и стабильность трансплантата. Цель ЛФК – предотвращение контрактур (ограничения подвижности суставов), восстановление объёма движений, укрепление мышц и улучшение координации. Комплексы упражнений подбираются индивидуально, исходя из локализации и площади ожога. Регулярные занятия ЛФК должны стать частью повседневной жизни ребёнка на долгое время.
2. Физиотерапия: Различные физиотерапевтические методы применяются для улучшения кровообращения в зоне трансплантата и рубцов, уменьшения отёков, стимуляции регенерации тканей и смягчения рубцов. Это могут быть магнитотерапия, лазеротерапия, электрофорез, ультразвуковая терапия.
3. Компрессионная терапия: Для предотвращения формирования патологических (гипертрофических и келоидных) рубцов и их созревания широко используется компрессионное бельё. Специально подобранные эластичные повязки или одежда оказывают постоянное давление на рубцовую ткань, делая её более плоской, мягкой и менее заметной. Компрессионная терапия обычно длится от нескольких месяцев до нескольких лет.
4. Противорубцовая терапия: Включает применение местных средств (силиконовые пластыри, гели), массаж рубцов, а при необходимости – инъекции стероидов или другие более инвазивные методы коррекции рубцов.
5. Психологическая поддержка: Ребёнок, переживший глубокие ожоги и длительное лечение, часто нуждается в психологической помощи. Это может быть работа с психологом для преодоления посттравматического стресса, адаптации к изменениям во внешности, повышения самооценки и развития социальных навыков. Поддержка родителей также крайне важна.
6. Социальная адаптация: Помощь в возвращении к обычной жизни, школе, общению со сверстниками. Иногда требуется работа с учителями и сверстниками для создания благоприятной среды.
7. Питание и общее оздоровление: Поддержание полноценного, богатого белками и витаминами питания способствует регенерации тканей. Регулярные осмотры у педиатра и других специалистов.

Процесс реабилитации может быть длительным и занимать годы, требуя терпения и настойчивости от ребёнка и его семьи. Однако благодаря комплексному подходу и усилиям специалистов, большинство детей с глубокими ожогами после пересадки кожи могут вернуться к полноценной, активной и счастливой жизни.

Список литературы

1. Клинические рекомендации "Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Отморожения". Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Детская хирургия: Национальное руководство / Под ред. Ю.Ф. Исакова, А.Ф. Дронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
3. World Health Organization (WHO). Guidelines for the management of burns. Geneva: WHO; 2018.
4. Спиридонова Т.Г., Смирнов С.В., Шарыпов В.А. и др. Ожоговая травма: Руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
5. Тюрников Ю.И., Баиндурашвили А.Г., Захаров Н.И. Ожоговая травма у детей: Учебное пособие. — СПб.: НИИЦ «Балтика», 2015.