Связь стрептококковой инфекции и тиков: что такое синдром PANDAS

Внезапное появление у ребенка навязчивых движений (тиков) или мыслей, особенно после недавно перенесенной ангины или скарлатины, вызывает у родителей серьезное беспокойство. Одной из причин такого резкого изменения в поведении может быть синдром PANDAS — педиатрическое аутоиммунное нейропсихиатрическое расстройство, ассоциированное со стрептококковой инфекцией. Это состояние, при котором иммунная система ребенка в ответ на стрептококк начинает по ошибке атаковать собственные клетки мозга, что и приводит к появлению неврологических и психических симптомов. Важно понимать, что это не поведенческая проблема, а медицинское состояние, требующее своевременной диагностики и правильного подхода.

Что такое ПАНДАС и как он связан со стрептококком

Синдром PANDAS (от английского Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections) — это группа состояний, характеризующихся резким и внезапным началом обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) и/или тикозного расстройства у детей после инфицирования бета-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА). Это тот самый микроб, который чаще всего вызывает ангину, фарингит и скарлатину.

Механизм развития расстройства основан на явлении, которое называется «молекулярная мимикрия». Молекулы на поверхности стрептококковой бактерии очень похожи на молекулы, из которых состоят некоторые ткани человеческого организма, в частности, клетки базальных ганглиев — отделов мозга, отвечающих за контроль движений, эмоций и поведения. Иммунная система, вырабатывая антитела для борьбы с инфекцией, «путает» свои и чужие клетки и начинает атаковать здоровые нейроны мозга. Это аутоиммунное воспаление в базальных ганглиях и нарушает их нормальную работу, что проявляется в виде резкого появления симптомов.

Таким образом, первопричиной является не сам стрептококк, а неадекватная реакция иммунной системы на него. Именно поэтому симптомы ПАНДАС-синдрома возникают не в разгар инфекции, а спустя некоторое время после нее, когда иммунный ответ достигает своего пика.

Ключевые симптомы и признаки PANDAS-синдрома

Главной отличительной чертой синдрома PANDAS является острое, почти «одномоментное» начало симптомов. Родители часто могут назвать точную дату, когда поведение ребенка резко изменилось. Симптомы достигают максимальной выраженности в течение 24–48 часов и могут быть очень интенсивными.

Для более ясного понимания клинической картины основные проявления можно разделить на несколько групп:

• Двигательные симптомы: внезапное появление простых или сложных моторных тиков (моргание, подергивание плечами, гримасы, подпрыгивания) и вокальных тиков (покашливание, шмыганье носом, произнесение звуков или слов).
• Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР): появление навязчивых, тревожных мыслей (обсессий) и ритуалов (компульсий), которые ребенок вынужден выполнять, чтобы снизить тревогу. Например, многократное мытье рук, перепроверка действий, симметричное раскладывание предметов.
• Эмоциональные и поведенческие изменения: резкие перепады настроения, повышенная раздражительность, приступы неконтролируемого гнева или плача. Очень характерна сильная тревога разлуки — ребенок боится оставаться один, не отпускает от себя родителей.
• Когнитивные и сопутствующие нарушения: ухудшение почерка, трудности с концентрацией внимания и усвоением школьного материала, повышенная чувствительность к свету, звукам или прикосновениям, нарушения сна, учащенное мочеиспускание или ночное недержание мочи (энурез).

Течение ПАНДАС-синдрома обычно волнообразное: периоды резкого обострения симптомов сменяются периодами улучшения или полного их исчезновения (ремиссии). Новые эпизоды часто провоцируются повторными стрептококковыми инфекциями.

Отличия PANDAS от других состояний: синдром Туретта и PANS

Симптомы PANDAS могут напоминать проявления других неврологических и психических расстройств, что иногда затрудняет диагностику. Важно понимать различия между этими состояниями, чтобы правильно оценить ситуацию. Для наглядности основные различия представлены в таблице.

Таким образом, PANDAS является более узким понятием и подтипом PANS (педиатрического синдрома острой нейропсихиатрической атаки), где в качестве триггера четко установлена связь со стрептококком. Синдром Туретта, в свою очередь, является хроническим заболеванием с иным механизмом развития и характером течения.

Диагностические критерии: как врач ставит диагноз

Диагноз «синдром PANDAS» является клиническим, то есть ставится на основании совокупности характерных симптомов и анамнеза, а не на основе одного анализа. Не существует единого теста, который мог бы на 100% подтвердить или опровергнуть это состояние. Врач (обычно детский невролог, психиатр или иммунолог) опирается на специально разработанные диагностические критерии.

Вот основные пункты, на которые специалист обращает внимание при постановке диагноза:

• Наличие тиков и/или обсессивно-компульсивного расстройства. Это обязательный критерий.
• Детский возраст. Симптомы впервые появляются в возрасте от 3 лет до наступления полового созревания.
• Внезапное и острое начало симптомов. История «драматического» изменения поведения ребенка.
• Волнообразное течение. Наличие эпизодов обострения и ремиссии.
• Временная связь со стрептококковой инфекцией. Обострение симптомов следует за перенесенной ангиной, скарлатиной или другим подтвержденным случаем БГСА-инфекции. Для подтверждения могут использоваться мазок из зева или анализы крови на антитела к стрептококку (антистрептолизин-О, анти-ДНКаза B).
• Наличие сопутствующих неврологических признаков. Во время обострения могут наблюдаться неловкость, неусидчивость, непроизвольные движения.

Важно отметить, что отрицательный результат экспресс-теста или мазка на стрептококк не исключает диагноз. К моменту появления нейропсихиатрических симптомов сама инфекция в горле уже может отсутствовать. Более информативными в таких случаях являются анализы крови на титры антител, которые показывают, сталкивался ли организм с инфекцией в недавнем прошлом.

Почему важно вовремя обратиться к врачу

Своевременное обращение к специалисту при подозрении на синдром PANDAS имеет решающее значение. Без правильного диагноза внезапные и пугающие изменения в поведении ребенка могут быть неверно истолкованы как плохое воспитание, капризы или исключительно психиатрическая проблема. Это может привести к назначению неадекватной терапии, которая не воздействует на первопричину — аутоиммунный процесс.

Ранняя диагностика позволяет начать правильное лечение, направленное на борьбу с инфекционным триггером и модуляцию иммунного ответа. Такой подход помогает взять симптомы под контроль, сократить частоту и тяжесть обострений и значительно улучшить качество жизни ребенка и всей семьи. Понимание того, что у странного поведения есть конкретная медицинская причина, снимает чувство вины с родителей и дает четкий план действий.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Тики (тикозные расстройства) у детей». Разработчик: Союз педиатров России. – Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2016.
2. Заваденко Н. Н. Тики и синдром Туретта у детей. – М.: Издательство «Буки Веди», 2018. – 96 с.
3. Swedo S. E., Leonard H. L., Garvey M., et al. Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections: clinical description of the first 50 cases // American Journal of Psychiatry. – 1998. – Vol. 155 (2). – P. 264–271.
4. Murphy T. K., Kurlan R., Leckman J. The immunobiology of Tourette's disorder, pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcus, and related disorders: a way forward // Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology. – 2010. – Vol. 20 (4). – P. 317–331.
5. Guidelines for the diagnosis and treatment of PANS/PANDAS. PANS/PANDAS Physicians Network (PPN). – 2017.