Судорожный синдром при инсульте у детей: причины и тактика ведения

Судорожный синдром при инсульте у детей является одним из наиболее частых и тревожных осложнений, с которым сталкиваются родители и врачи. Появление судорог, особенно после такого серьёзного события, как нарушение мозгового кровообращения, вызывает естественный страх и множество вопросов. Важно понимать, что судорожные приступы — это не самостоятельное заболевание, а симптом, указывающий на острое повреждение или последующие изменения в ткани головного мозга. Правильная диагностика и своевременно начатое лечение позволяют взять ситуацию под контроль и значительно улучшить прогноз для ребёнка.

Почему возникают судороги после инсульта у ребёнка

Основная причина развития судорог после инсульта — это повреждение клеток головного мозга (нейронов) из-за недостатка кислорода и питательных веществ. Пострадавший участок мозга становится источником патологической электрической активности, которая и проявляется в виде приступов. Механизмы их возникновения могут несколько отличаться в зависимости от времени появления.

• Ранние (острые симптоматические) приступы. Возникают в первые 7 дней после инсульта. Они напрямую связаны с острым процессом в мозге: отёком, метаболическими нарушениями в клетках, высвобождением возбуждающих нейромедиаторов и локальным воспалением. Такой приступ является прямой реакцией мозга на повреждение.
• Поздние (неспровоцированные) приступы. Развиваются спустя неделю и более после сосудистого события. Их причина кроется в процессах структурной перестройки мозговой ткани. На месте погибших нейронов формируется рубцовая ткань (глиоз), которая нарушает нормальные связи между нервными клетками и может стать постоянным источником патологических импульсов, формируя так называемый эпилептогенный очаг.

Тип инсульта также играет роль. При геморрагическом инсульте (кровоизлиянии) кровь, излившаяся в ткань мозга, оказывает прямое раздражающее действие на нейроны, что может быстрее спровоцировать судорожную активность. При ишемическом инсульте (закупорке сосуда) механизм связан в основном с гибелью клеток от недостатка кровоснабжения и последующим формированием рубца.

Виды судорожных приступов у детей после инсульта

Проявления судорожного синдрома могут быть очень разнообразными, и не всегда они выглядят как классические судороги с потерей сознания и сотрясением всего тела. Знание основных типов приступов помогает родителям вовремя их распознать и точно описать врачу. Ниже представлена таблица с основными видами приступов.

Разница между судорожным синдромом и постинсультной эпилепсией

Эти два понятия часто путают, однако между ними есть принципиальная разница. Понимание этого различия важно для определения дальнейшей тактики ведения и прогноза. Единичный приступ, особенно в острейшем периоде инсульта, ещё не означает, что у ребёнка разовьётся хроническое заболевание.

Судорожный синдром — это общее понятие, которое описывает сам факт наличия одного или нескольких судорожных приступов. Ранний приступ, спровоцированный непосредственно инсультом, классифицируется как острый симптоматический. Он является реакцией мозга на острое повреждение.

Постинсультная эпилепсия — это уже диагноз, который устанавливается при наличии двух или более неспровоцированных приступов, возникших с интервалом более 24 часов, или одного неспровоцированного приступа при наличии высокого риска повторения. По сути, это хроническое заболевание мозга, характеризующееся стойкой предрасположенностью к возникновению эпилептических приступов. Развитие постинсультной эпилепсии связано с формированием в мозге стойкого эпилептогенного очага.

Что делать во время судорожного приступа: первая помощь

Вид ребёнка во время приступа может сильно напугать, но главная задача взрослого — сохранять спокойствие и обеспечить безопасность. Правильные действия могут предотвратить травмы и помочь врачу в дальнейшей диагностике. Ниже приведён чёткий план действий.

Что нужно делать:

• Сохраняйте спокойствие. Ваша паника не поможет ребёнку.
• Засеките время начала приступа. Длительность — важная информация для врача.
• Положите ребёнка на бок на ровную и безопасную поверхность, чтобы слюна и рвотные массы могли свободно вытекать, не попадая в дыхательные пути.
• Подложите под голову что-то мягкое (свёрнутую одежду, подушку).
• Уберите от ребёнка все твёрдые, острые и опасные предметы, о которые он может удариться.
• Ослабьте тугую одежду на шее (воротник, шарф).
• Оставайтесь с ребёнком до полного окончания приступа и восстановления сознания.
• Если приступ длится более 5 минут или приступы следуют один за другим без восстановления сознания, немедленно вызовите скорую помощь.

Чего делать категорически нельзя:

• Пытаться силой сдерживать движения ребёнка. Это может привести к травмам и переломам.
• Разжимать челюсти и вставлять в рот любые предметы (ложки, пальцы). Это может вызвать травму зубов, челюсти или дыхательных путей. Вопреки распространённому мифу, проглотить язык во время приступа невозможно.
• Давать ребёнку воду, еду или лекарства через рот до тех пор, пока он полностью не придёт в себя.
• Делать искусственное дыхание или непрямой массаж сердца во время приступа (если только нет остановки дыхания после его окончания).

Диагностика судорог после инсульта

Для определения причин судорожного синдрома и выбора правильной тактики лечения необходима комплексная диагностика. Она направлена на то, чтобы оценить как структуру мозга, так и его электрическую активность. Ключевые методы обследования включают:

• Электроэнцефалография (ЭЭГ). Это основной метод для выявления патологической электрической активности мозга. ЭЭГ помогает подтвердить эпилептическую природу приступов, определить их тип и локализацию очага. Часто проводится видео-ЭЭГ-мониторинг, чтобы сопоставить видеозапись приступа с изменениями на электроэнцефалограмме.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ). Позволяет получить детальные изображения структуры головного мозга. При помощи МРТ врач может точно оценить расположение и размер постинсультного очага, выявить структурные изменения, которые могут быть причиной судорог.
• Компьютерная томография (КТ). Часто используется в острой ситуации для быстрой диагностики кровоизлияний или обширных ишемических инсультов.
• Лабораторные анализы. Анализы крови необходимы для исключения других причин судорог, таких как метаболические нарушения (например, падение уровня сахара или кальция в крови) или инфекции.

Основные принципы ведения и лечения

Тактика ведения ребёнка с судорожным синдромом после инсульта всегда индивидуальна. Решение о начале медикаментозного лечения принимается на основе целого ряда факторов: времени возникновения приступа (ранний или поздний), его типа, данных ЭЭГ и МРТ, а также общего состояния ребёнка.

Основу лечения составляет медикаментозная терапия — назначение противоэпилептических препаратов (ПЭП). Цель терапии — полное прекращение приступов при минимальных побочных эффектах. Современные ПЭП обладают высокой эффективностью и хорошей переносимостью, но их подбор требует времени и тщательного врачебного контроля. Врач начинает с минимальной дозы одного препарата, постепенно увеличивая её до достижения эффекта. Важно строго соблюдать режим приёма лекарств, так как пропуски могут спровоцировать новый приступ.

Помимо медикаментозного лечения, огромное значение имеет соблюдение режима дня. Необходимо обеспечить ребёнку полноценный ночной сон, избегать переутомления, стрессов и других факторов, которые могут провоцировать приступы (например, просмотра мерцающих изображений или длительных компьютерных игр у фоточувствительных пациентов).

Прогноз и долгосрочное наблюдение

Прогноз для детей с судорожным синдромом на фоне инсульта зависит от множества факторов: обширности поражения мозга, типа и частоты приступов, ответа на терапию. У многих детей удаётся достичь стойкой ремиссии — полного отсутствия приступов на фоне приёма препаратов.

Важно понимать, что наличие постинсультной эпилепсии требует длительного, а иногда и пожизненного наблюдения у детского невролога или эпилептолога. Регулярные осмотры и контрольные обследования (в первую очередь, электроэнцефалография) позволяют оценивать эффективность лечения и вовремя корректировать терапию. Если приступы отсутствуют в течение нескольких лет (обычно 2–5 лет) и данные ЭЭГ нормализуются, врач может рассмотреть вопрос о постепенной отмене противоэпилептических препаратов. Однако это решение принимается строго индивидуально и только под контролем специалиста.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых». Разработчик: Всероссийское общество неврологов, Национальная ассоциация по борьбе с инсультом, Ассоциация нейрохирургов России. (Примечание: хотя рекомендации для взрослых, многие принципы диагностики и ведения постинсультных осложнений являются общими; специализированные детские рекомендации РФ находятся в стадии постоянного обновления).
2. Клинические рекомендации «Эпилепсия и эпилептические синдромы у детей». Разработчик: Союз педиатров России. Утверждены Минздравом РФ.
3. Гузева В. И. Эпилепсия и неэпилептические пароксизмальные состояния у детей. — М.: Медицинское информационное агентство, 2007. — 568 с.
4. Roach E. S., Golomb M. R., Adams R., Biller J., Daniels S., deVeber G., Ferriero D., Jones B. V., Kirkham F. J., Scott R. M., Smith E. R. Management of stroke in infants and children: a scientific statement from a Special Writing Group of the American Heart Association Stroke Council and the Council on Cardiovascular Disease in the Young // Stroke. — 2008. — Vol. 39(9). — P. 2644–2691.
5. Guerrini R., Pellacani S. Epileptic encephalopathies // Aicardi's Diseases of the Nervous System in Childhood. 4th ed. / Eds. J. Aicardi, M. Bax, M. Gillberg. — London: Mac Keith Press, 2018. — P. 876–912.