Шванноматоз у детей и подростков: отличия от других нейрофиброматозов

Шванноматоз у детей и подростков — это редкое генетическое заболевание, которое относится к группе нейрофиброматозов, но имеет существенные отличия от более известных нейрофиброматоза 1-го типа (НФ1) и 2-го типа (НФ2). Понимание этих различий критически важно для постановки верного диагноза, определения тактики наблюдения и прогноза для ребенка. Основная характеристика шванноматоза (SWN) — это развитие множественных доброкачественных опухолей, называемых шванномами, которые растут из оболочек периферических нервов. В отличие от других форм, SWN редко проявляется в раннем детстве и чаще диагностируется в подростковом или молодом взрослом возрасте.

Что такое шванноматоз и почему он выделен в отдельный тип

Чтобы понять суть заболевания, важно знать, что такое шванновские клетки. Это специальные клетки, которые формируют защитную, изолирующую оболочку нервных волокон (миелин) по всему телу, за исключением головного и спинного мозга. Шваннома — это доброкачественная опухоль, которая развивается именно из этих клеток. При шванноматозе у человека возникает предрасположенность к образованию множества таких опухолей на разных нервах.

Долгое время шванноматоз считался вариантом нейрофиброматоза 2-го типа, так как при обоих заболеваниях могут развиваться шванномы. Однако дальнейшие исследования показали ключевые отличия:

• Генетическая природа. SWN вызывается мутациями в генах, отличных от генов НФ1 и НФ2 (в основном это гены SMARCB1 и LZTR1), что подтверждает его уникальность.
• Клиническая картина. Главное отличие от НФ2 — при шванноматозе почти никогда не поражаются вестибулярные нервы (нервы, отвечающие за слух и равновесие). Двусторонние вестибулярные шванномы являются визитной карточкой именно нейрофиброматоза 2-го типа.
• Симптоматика. Ведущим симптомом при SWN часто является хроническая боль, в то время как при НФ1 и НФ2 на первый план выходят другие проявления.

Именно эти фундаментальные различия в генетике, расположении опухолей и основных симптомах привели к тому, что шванноматоз был классифицирован как отдельное, третье основное заболевание в группе нейрофиброматозов.

Ключевые различия между шванноматозом, нейрофиброматозом 1-го и 2-го типа

Для родителей и пациентов очень важно четко понимать разницу между этими состояниями, так как от этого зависят методы обследования, прогноз и качество жизни. Ниже представлена сравнительная таблица, которая наглядно демонстрирует основные отличия.

Таким образом, если у ребенка или подростка обнаружены множественные опухоли нервов, но при этом нет проблем со слухом и отсутствуют характерные для НФ1 кожные пятна, высока вероятность, что речь идет именно о шванноматозе.

Основные проявления шванноматоза у детей и подростков

Симптомы SWN напрямую зависят от того, где расположены шванномы и какие нервы они сдавливают. В отличие от НФ1, проявления которого часто заметны с раннего детства, шванноматоз может долгое время протекать скрыто.

• Хроническая боль. Это самый частый и порой самый мучительный симптом. Боль может быть жгучей, стреляющей, ноющей. Она возникает из-за сдавления нервного ствола растущей опухолью. Боль может быть постоянной или приступообразной и часто не связана с размером шванномы.
• Неврологические нарушения. По мере роста опухоли и сдавления нерва могут появляться другие симптомы в той области, за которую отвечает пораженный нерв: онемение, покалывание, ощущение «мурашек», мышечная слабость или атрофия мышц.
• Ощутимые подкожные образования. Иногда шванномы, расположенные близко к поверхности кожи, можно прощупать как плотные, округлые узелки. Они могут быть болезненными при надавливании.

Важно понимать, что шванномы при SWN растут медленно, и симптомы могут нарастать постепенно в течение многих лет. Локализация опухолей может быть любой: на нервах конечностей, туловища, в позвоночном канале.

Генетические основы: почему возникают разные типы нейрофиброматозов

Все три типа нейрофиброматозов являются генетическими заболеваниями, но вызваны они мутациями в совершенно разных генах, расположенных на разных хромосомах. Это как три разных сбоя в трех разных инструкциях, которые приводят к похожим, но не идентичным последствиям — росту опухолей нервной системы.

• Нейрофиброматоз 1-го типа вызван мутацией в гене NF1 на 17-й хромосоме. Этот ген отвечает за выработку белка нейрофибромина, который подавляет рост опухолей.
• Нейрофиброматоз 2-го типа связан с мутацией в гене NF2 на 22-й хромосоме. Ген кодирует белок мерлин (или шванномин), который также контролирует клеточный рост.
• Шванноматоз ассоциирован с мутациями в генах SMARCB1 или LZTR1, также расположенных на 22-й хромосоме, но в других ее участках. Эти гены тоже играют роль в подавлении опухолевого роста.

Заболевание может передаваться по наследству от родителя (аутосомно-доминантный тип наследования), но примерно в 85% случаев шванноматоз возникает из-за новой, спонтанной мутации, когда в семье ранее не было подобных случаев. Это важно для семейного консультирования и снимает чувство вины у родителей.

Что важно знать родителям при подозрении на шванноматоз

Получение диагноза, связанного с хроническим заболеванием и опухолями, всегда вызывает тревогу. Однако при шванноматозе прогноз в большинстве случаев благоприятный. Опухоли почти всегда доброкачественные, и главная задача — контролировать их рост и эффективно управлять симптомами.

Вот несколько ключевых моментов, на которые стоит обратить внимание:

1. Точная диагностика — основа всего. Крайне важно дифференцировать SWN от НФ2. Это позволит избежать ненужных обследований (например, частых МРТ головного мозга для поиска вестибулярных шванном) и составить правильный план наблюдения, сфокусированный на контроле боли и периферических опухолей.
2. Мультидисциплинарный подход. Наблюдением ребенка или подростка со шванноматозом должна заниматься команда специалистов: детский невролог, генетик, нейрохирург (для консультации по поводу удаления опухолей) и специалист по лечению хронической боли.
3. Управление болью. Поскольку боль является центральной проблемой при SWN, ее лечению уделяется первостепенное внимание. Это может быть как медикаментозная терапия, так и немедикаментозные методы. Хирургическое удаление шванномы рассматривается в случаях, когда она вызывает сильную боль или неврологический дефицит.
4. Психологическая поддержка. Жизнь с хронической болью и осознание своего диагноза могут быть серьезным испытанием для подростка. Поддержка семьи и, при необходимости, работа с психологом помогут адаптироваться к состоянию и сохранить высокое качество жизни.

Шванноматоз — это управляемое состояние. Современная медицина располагает всеми возможностями для того, чтобы помочь ребенку справиться с симптомами и вести полноценную, активную жизнь.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Нейрофиброматоз у детей». Разработчик: Союз педиатров России. Утверждены Минздравом РФ, 2016.
2. Детская неврология: национальное руководство / под ред. В.И. Гузевой. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 720 с.
3. Plotkin S.R., Messiaen L., Legius E., et al. Updated diagnostic criteria and classification of neurofibromatosis type 2 and schwannomatosis: An international consensus recommendation. // Genetics in Medicine. — 2017. — Vol. 19, № 4. — P. 405–416.
4. Ferner R.E., Bakker A., Elgersma Y., et al. From process to patient: the second European-North American Neurofibromatosis meeting. // European Journal of Human Genetics. — 2020. — Vol. 28, № 8. — P. 993–1004.
5. Evans D.G.R., Salvador H., Chang V.Y., et al. Cancer and Central Nervous System Tumor Surveillance in Pediatric Neurofibromatosis 2 and Schwannomatosis. // Clinical Cancer Research. — 2017. — Vol. 23, № 12. — P. e46–e53.