Субдуральная гигрома и гематома у детей: понять тактику лечения и ведения

Тактика лечения и ведения субдуральной гигромы и гематомы у детей — это вопрос, который вызывает огромную тревогу у родителей. Столкнувшись с таким диагнозом, важно понимать, что это не приговор, а состояние, требующее четкого плана действий и наблюдения со стороны специалистов. Субдуральная гигрома (СДГ) представляет собой скопление жидкости, по своему составу близкой к спинномозговой, в пространстве под твердой мозговой оболочкой. Субдуральная гематома (СДГм) — это скопление крови в том же пространстве, чаще всего возникающее в результате травмы. Понимание различий между этими состояниями и принципов, на которых строится лечение, поможет родителям сохранять спокойствие и действовать в интересах ребенка.

Что такое субдуральная гигрома и гематома: ключевые различия

Хотя оба состояния затрагивают одну и ту же анатомическую область — субдуральное пространство, их природа, причины и подходы к лечению могут существенно различаться. Понимание этих отличий является первым шагом к осознанному участию в лечебном процессе. Ключевое различие между субдуральной гигромой и гематомой заключается в характере скопившейся жидкости и механизме ее образования.

Для наглядности основные различия представлены в таблице:

Важно понимать, что в некоторых случаях субдуральная гигрома может трансформироваться в хроническую субдуральную гематому из-за повторных мелких кровоизлияний из новообразованных сосудов в ее капсуле. Поэтому динамическое наблюдение необходимо в обоих случаях.

Когда выбирают выжидательную тактику: наблюдение и контроль

Выжидательная тактика, или консервативное ведение, является предпочтительным методом для многих детей с бессимптомными или малосимптомными субдуральными гигромами и небольшими гематомами. Решение о наблюдении принимается не потому, что проблема игнорируется, а потому, что организм ребенка, особенно в раннем возрасте, обладает значительными способностями к самовосстановлению. Мозг способен адаптироваться, а скопившаяся жидкость или кровь может постепенно рассосаться самостоятельно.

Такой подход выбирается при соблюдении следующих условий:

• Небольшой объем скопления: Гигрома или гематома не оказывает значительного давления на головной мозг.
• Отсутствие симптомов сдавления мозга: У ребенка нет рвоты, судорог, выраженного беспокойства, нарушения сознания или очаговой неврологической симптоматики (например, слабости в конечностях).
• Стабильный или уменьшающийся размер: При контрольных обследованиях (чаще всего это нейросонография, или УЗИ головного мозга через родничок) объем жидкости не увеличивается, а в идеале — уменьшается.
• Нормальные темпы психомоторного развития: Состояние ребенка не влияет на его развитие, он активен, хорошо ест и набирает вес.

Консервативное ведение — это активный процесс, который включает в себя регулярные осмотры невролога, контроль окружности головы и проведение контрольных визуализирующих исследований (УЗИ, реже — КТ или МРТ) для оценки динамики процесса. Это позволяет вовремя заметить любые негативные изменения и сменить тактику на более активную.

Показания к хирургическому вмешательству: когда операция необходима

Решение о хирургическом вмешательстве принимается тогда, когда консервативная тактика неэффективна или когда субдуральное скопление представляет прямую угрозу для здоровья и развития мозга ребенка. Основная цель операции — устранить сдавление головного мозга, которое нарушает его нормальное функционирование и может привести к необратимым последствиям.

Прямыми показаниями к операции при субдуральной гематоме или гигроме являются:

• Нарастание симптомов внутричерепной гипертензии: Упорная рвота, не приносящая облегчения, постоянное беспокойство или, наоборот, вялость и сонливость ребенка, напряжение и выбухание большого родничка, судороги.
• Быстрое увеличение объема скопления: Данные контрольных КТ или МРТ показывают, что гематома или СДГ быстро увеличивается в размерах, вызывая смещение и сдавление структур мозга.
• Значительный масс-эффект: термин, описывающий видимое на снимках сдавление и деформацию мозга под давлением скопившейся жидкости или крови.
• Появление или усугубление очагового неврологического дефицита: Например, появление слабости в руке или ноге, асимметрия лица, нарушение движения глаз.
• Прогрессирующее увеличение окружности головы: У младенцев этот признак является одним из важнейших индикаторов нарастающего давления внутри черепа.

Страх перед операцией у родителей абсолютно естественен. Однако важно осознавать, что в перечисленных ситуациях риск от бездействия значительно превышает операционные риски. Современные нейрохирургические методики малотравматичны и направлены на максимально быстрое и безопасное восстановление ребенка.

Основные методы хирургического лечения субдуральной гематомы и гигромы

Выбор конкретного метода хирургического лечения зависит от множества факторов: возраста ребенка, типа и объема скопления (гигрома или гематома), его локализации и наличия уплотненной капсулы. Цель всегда одна — эвакуировать содержимое и устранить компрессию мозга.

Наиболее часто применяемые виды вмешательств:

• Пункция через большой родничок или трепанационное отверстие: Наиболее щадящий метод, который часто используется у младенцев. Через небольшой прокол иглой или через маленькое отверстие в кости черепа (фрезевое отверстие) врач аспирирует (отсасывает) жидкое содержимое. Иногда процедуру необходимо повторять.
• Наружное дренирование: Через фрезевое отверстие в субдуральное пространство устанавливается тонкая трубка (дренаж), которая выводится наружу и соединяется со специальной стерильной системой для сбора жидкости. Это позволяет постепенно и контролируемо эвакуировать гематому или гигрому в течение нескольких дней.
• Шунтирующие операции (например, субдуроперитонеальное шунтирование): Этот метод применяется при хронических, рецидивирующих гигромах, когда жидкость постоянно накапливается вновь. Устанавливается система из тонких трубочек (шунт), которая отводит избыток жидкости из субдурального пространства в брюшную полость, где она безопасно всасывается. Шунт находится полностью под кожей.
• Краниотомия и удаление капсулы: Это более обширное вмешательство, которое требуется в случаях хронических субдуральных гематом, окруженных плотной капсулой. Во время операции нейрохирург не только удаляет содержимое гематомы, но и иссекает ее капсулу, которая мешает мозгу расправиться.

Выбор метода всегда индивидуален и обсуждается с родителями. Нейрохирургическая команда стремится выбрать наименее инвазивный, но при этом наиболее эффективный способ решения проблемы для конкретного ребенка.

Ведение ребенка после лечения: наблюдение и реабилитация

После завершения основного этапа лечения, будь то успешное консервативное ведение или хирургическое вмешательство, начинается не менее важный период наблюдения и, при необходимости, реабилитации. Цель этого этапа — убедиться, что мозг ребенка восстанавливается и развивается нормально, а также вовремя заметить любые возможные отдаленные последствия.

План ведения обычно включает:

• Регулярные осмотры у невролога: Врач будет оценивать неврологический статус ребенка, его рефлексы, мышечный тонус и соответствие психомоторного развития возрастным нормам.
• Инструментальный контроль: Периодическое проведение нейросонографии (пока открыт большой родничок) или МРТ/КТ для оценки состояния головного мозга и подтверждения отсутствия рецидива скопления жидкости.
• Наблюдение за развитием: В некоторых случаях может потребоваться консультация специалистов по детскому развитию (психолога, логопеда, реабилитолога) для оценки когнитивных, речевых и двигательных функций.
• Симптоматическая терапия: При необходимости могут назначаться препараты для профилактики судорог или улучшения обменных процессов в мозге.

Родителям важно внимательно следить за состоянием ребенка дома. Следует незамедлительно обратиться к врачу при появлении любых тревожных симптомов: возобновлении рвоты, появлении судорог, необычной сонливости или раздражительности, отказе от еды или регрессе в приобретенных навыках.

Прогноз и возможные последствия: чего ожидать в будущем

Вопрос о будущем ребенка — главный для каждого родителя. Прогноз при субдуральной гигроме и гематоме зависит от множества факторов: первоначальной причины (тяжести травмы), объема скопления, степени сдавления мозга, своевременности и адекватности лечения, а также индивидуальных особенностей организма ребенка.

При своевременно начатом и правильном лечении, особенно в случаях неосложненных субдуральных гигром, прогноз в подавляющем большинстве случаев благоприятный. Мозг ребенка обладает огромным потенциалом к восстановлению, и многие дети полностью выздоравливают без каких-либо долгосрочных последствий, развиваясь вровень со сверстниками.

Однако в случаях тяжелых травм или длительного сдавления мозга возможно развитие отдаленных последствий. К ним могут относиться задержка психомоторного или речевого развития, трудности с обучением и концентрацией внимания в будущем, а также развитие эпилепсии. Важно подчеркнуть, что развитие таких последствий не является обязательным. Регулярное наблюдение у специалистов и своевременная коррекционная помощь (занятия с логопедом, психологом, лечебная физкультура) позволяют минимизировать риски и помочь ребенку полностью реализовать свой потенциал.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Черепно-мозговая травма у детей». Союз педиатров России. — 2016.
2. Бадалян Л.О. Детская неврология: Учебник для студентов мед. вузов. — М.: МЕДпресс-информ, 2010. — 608 с.
3. Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. (ред.). Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. В 3-х томах. Том 2. — М.: Антидор, 1998. — 656 с.
4. Greenberg M.S. Handbook of Neurosurgery. 9th Edition. — Thieme, 2019. — 1888 p.
5. Зиненко Д.Ю., Орлов Ю.А., Плавский Н.В. Хронические субдуральные гематомы у детей грудного возраста // Український нейрохірургічний журнал. — 2012. — № 1. — С. 17–21.