Эпилепсия при синдроме Ангельмана: контроль приступов и выбор терапии

Эффективный контроль приступов и грамотный выбор терапии при эпилепсии, ассоциированной с синдромом Ангельмана, являются ключевыми задачами для улучшения качества жизни ребенка и его семьи. Эпилепсия встречается у 80–95% детей с этим генетическим нарушением и часто носит рефрактерный (трудноизлечимый) характер, что требует особого подхода со стороны лечащего врача-невролога и терпения от родителей. Важно понимать, что, хотя приступы могут быть сложными в управлении, современные подходы позволяют добиться значительного улучшения состояния и снизить их частоту и тяжесть.

Особенности эпилептических приступов при синдроме Ангельмана

Эпилептические приступы при синдроме Ангельмана (СА) имеют свои характерные черты, знание которых помогает в диагностике и выборе лечения. Обычно они дебютируют в раннем детстве, чаще всего до 3 лет. У одного ребенка могут наблюдаться сразу несколько типов приступов, что усложняет терапию.

Вот наиболее распространенные типы приступов, встречающиеся при СА:

• Миоклонические приступы: короткие, внезапные вздрагивания или подергивания мышц, похожие на удар током. Могут затрагивать одну конечность, группу мышц или все тело.
• Атипичные абсансы: эпизоды «замирания», когда ребенок внезапно прекращает деятельность, его взгляд становится отсутствующим. В отличие от типичных абсансов, они могут сопровождаться легкими подергиваниями век или губ и иметь более длительное начало и окончание.
• Атонические приступы: внезапная потеря мышечного тонуса, из-за чего ребенок может резко упасть («приступы падения»). Это один из самых травмоопасных видов приступов.
• Генерализованные тонико-клонические приступы: классические судорожные приступы с потерей сознания, напряжением всего тела (тоническая фаза) и последующими ритмичными подергиваниями (клоническая фаза).
• Эпилептический статус: одно из самых грозных осложнений. Это состояние, при котором приступ длится более 5 минут или приступы следуют один за другим без полного восстановления сознания между ними. Эпилептический статус миоклонических приступов или абсансов также характерен для синдрома Ангельмана и требует немедленного медицинского вмешательства.

Понимание типа приступов критически важно, поскольку некоторые противоэпилептические препараты (ПЭП) могут быть эффективны при одном типе приступов и усугублять другой.

Диагностический подход: как подтверждается эпилепсия

Подтверждение диагноза эпилепсии при уже установленном синдроме Ангельмана основывается на клинической картине и результатах инструментальных исследований. Ведущую роль в диагностике играет электроэнцефалография (ЭЭГ) — метод регистрации электрической активности головного мозга.

Для детей с синдромом Ангельмана характерен специфический паттерн на ЭЭГ, который может быть выявлен даже в отсутствие видимых приступов. Часто регистрируются высокоамплитудные медленные волны с разрядами спайков. Проведение длительного видео-ЭЭГ-мониторинга (в течение нескольких часов или суток) позволяет сопоставить наблюдаемые у ребенка эпизоды с изменениями на энцефалограмме и точно определить тип приступов. Это исследование является золотым стандартом, так как помогает отличить эпилептические приступы от других двигательных феноменов, также характерных для СА (например, тремора или стереотипных движений).

Основные принципы подбора терапии

Цель лечения эпилепсии при синдроме Ангельмана — не только полное прекращение приступов, но и достижение наилучшего баланса между эффективностью терапии и качеством жизни ребенка. Это означает минимизацию побочных эффектов от препаратов и сохранение когнитивных и двигательных функций.

Подбор терапии строится на следующих принципах:

1. Начало с монотерапии: лечение всегда начинается с одного противоэпилептического препарата в минимальной эффективной дозе. Доза постепенно увеличивается до достижения контроля над приступами или появления побочных эффектов.
2. Рациональная политерапия: если монотерапия первым и вторым препаратом оказалась неэффективной, врач может назначить комбинацию из двух (реже — трех) ПЭП с разными механизмами действия. Это позволяет воздействовать на разные звенья развития приступа.
3. Учет типа приступов: выбор препарата напрямую зависит от преобладающего типа приступов у ребенка.
4. Избегание «опасных» препаратов: существуют ПЭП, которые могут парадоксально усиливать некоторые типы приступов (особенно миоклонические) при СА.
5. Регулярный мониторинг: необходимо регулярно оценивать не только частоту приступов, но и общее состояние ребенка, его развитие, поведение, а также контролировать показатели крови для оценки безопасности терапии.

Препараты первого выбора в лечении эпилепсии при СА

Выбор конкретного препарата осуществляется врачом индивидуально для каждого пациента. Однако существуют лекарственные средства, которые зарекомендовали себя как наиболее эффективные и безопасные при синдроме Ангельмана.

В таблице ниже представлены основные группы препаратов, которые чаще всего используются для контроля приступов при СА.

Препараты, которых следует избегать

Некоторые противоэпилептические препараты могут не только не помочь, но и навредить, вызывая учащение или утяжеление приступов у детей с синдромом Ангельмана. Этот феномен называется аггравацией приступов.

К таким препаратам относятся:

• Карбамазепин
• Окскарбазепин
• Фенитоин
• Вигабатрин (может использоваться в редких случаях, но с большой осторожностью)
• Тиагабин

Эти лекарства, блокирующие натриевые каналы определенным образом, могут провоцировать или усиливать миоклонические и атонические приступы, которые часто встречаются при СА. Поэтому их назначение, как правило, не рекомендуется.

Альтернативные методы контроля приступов

Когда медикаментозная терапия не приносит желаемого результата даже при использовании комбинации нескольких ПЭП, рассматриваются нелекарственные методы лечения. Они могут применяться как в дополнение к препаратам, так и в качестве самостоятельной терапии.

Кетогенная диета

Это лечебный план питания с высоким содержанием жиров, низким содержанием углеводов и адекватным количеством белка. Организм переключается с использования глюкозы на использование кетоновых тел в качестве основного источника энергии для мозга. Этот метаболический сдвиг обладает выраженным противосудорожным эффектом. Кетогенная диета показала высокую эффективность при рефрактерной эпилепсии у детей с СА, особенно при миоклонических и атонических приступах. Диета требует строгого соблюдения и должна проводиться под наблюдением врача и диетолога.

Стимуляция блуждающего нерва (VNS-терапия)

Это метод нейромодуляции, при котором под кожу в области груди имплантируется небольшое устройство, похожее на кардиостимулятор. От устройства идет тонкий электрод к блуждающему нерву на шее. Генератор посылает регулярные электрические импульсы, которые по нерву достигают мозга и помогают снизить частоту и интенсивность приступов. VNS-терапия является вариантом для детей с трудноизлечимой эпилепсией, которым не помогла медикаментозная терапия и кетогенная диета.

Управление неотложными состояниями: эпилептический статус

Родители должны быть готовы к возможности развития эпилептического статуса и знать четкий план действий. Эпилептический статус — это жизнеугрожающее состояние, требующее немедленной помощи.

Ваш лечащий врач должен составить для вас индивидуальный план купирования приступов. Обычно он включает следующие шаги:

1. Сохраняйте спокойствие: засеките время начала приступа.
2. Обеспечьте безопасность ребенка: положите его на бок на ровную поверхность, уберите от него твердые и острые предметы, ослабьте воротник. Не пытайтесь разжать челюсти или положить что-либо в рот.
3. Примените экстренный препарат: если приступ длится дольше обычного (например, 3–5 минут, в соответствии с вашим планом), необходимо ввести препарат для купирования приступа, назначенный врачом. Чаще всего это препараты из группы бензодиазепинов (диазепам, мидазолам) в специальной форме для введения (ректальные свечи, защечный или назальный спрей).
4. Вызовите скорую помощь: если приступ не прекратился после введения препарата или если это первый длительный приступ, немедленно вызывайте скорую медицинскую помощь.

Обучение правилам оказания первой помощи и наличие четкого плана действий придают родителям уверенность и помогают избежать паники в критической ситуации, обеспечивая своевременную и правильную помощь ребенку.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Эпилепсия и эпилептические синдромы у детей». Разработчик: Ассоциация детских неврологов, Союз педиатров России. — 2022.
2. Гузева В.И. Эпилепсия и неэпилептические пароксизмальные состояния у детей. — М.: Медицинское информационное агентство, 2007. — 568 с.
3. Thibert R.G., Francasso S.L., Brigatti K.W., et al. Consensus guideline for the diagnosis and treatment of seizures in Angelman syndrome. Epilepsy Behav. 2021;121:108047.
4. Williams C.A., Beaudet A.L., Clayton-Smith J., et al. Angelman syndrome 2005: updated consensus for diagnostic criteria. Am J Med Genet A. 2006;140(5):413-418.
5. Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Холин А.А. Эпилептические энцефалопатии и схожие синдромы у детей. — М.: АртСервис Лтд, 2011. — 680 с.