Тотальный паралич руки (паралич Дежерин-Клюмпке) и его отличия от паралича Эрба

Тотальный паралич руки, известный как паралич Дежерин-Клюмпке, представляет собой тяжелую форму родовой травмы плечевого сплетения, при которой повреждаются все нервные корешки, отвечающие за движение и чувствительность верхней конечности. Это состояние приводит к полному обездвиживанию руки — от плеча до кончиков пальцев. Понимание его особенностей и отличий от более частичных форм поражения, таких как паралич Эрба, является ключевым шагом для своевременной диагностики и начала правильной реабилитации. Родителям важно знать, что такая травма возникает из-за механических трудностей в процессе родов и не является следствием ошибок в уходе за ребенком во время беременности.

Что такое паралич Дежерин-Клюмпке и почему он возникает

Паралич Дежерин-Клюмпке — это тяжелое повреждение плечевого сплетения, которое представляет собой сложную сеть нервов, идущих от спинного мозга в области шеи к руке. Эти нервы контролируют все мышцы плеча, предплечья и кисти. При тотальном параличе затрагиваются все основные нервные корешки этого сплетения (от C5 до T1). В результате рука ребенка становится полностью вялой, неспособной к каким-либо активным движениям.

Основная причина возникновения паралича Дежерин-Клюмпке — это родовая травма, связанная с чрезмерным растяжением плечевого сплетения во время прохождения ребенка по родовым путям. Это происходит в ситуациях, когда роды осложнены. К факторам риска относятся:

• Крупный плод (макросомия). Вес ребенка более 4000–4500 граммов значительно увеличивает риск осложнений.
• Дистоция плечиков. Это одна из самых частых причин. Состояние, при котором после рождения головки плечико ребенка застревает за лобковой костью матери, что требует от акушеров специальных маневров для его освобождения.
• Тазовое предлежание. Когда ребенок идет по родовым путям ножками или ягодицами вперед, его ручки могут быть запрокинуты, что создает риск растяжения нервов.
• Стремительные или, наоборот, затяжные роды. Нарушение нормального течения родового процесса может приводить к несогласованным и травматичным движениям плода.
• Использование акушерских инструментов. Применение щипцов или вакуум-экстрактора в сложных ситуациях также может способствовать травматизации.

Важно понимать, что повреждение нервов может быть разной степени тяжести: от простого растяжения (нейропраксия), которое проходит самостоятельно, до полного разрыва нерва (нейротмезис), требующего серьезного вмешательства.

Ключевые признаки тотального паралича руки

Клиническая картина при тотальном параличе руки достаточно характерна и заметна сразу после рождения. Поскольку повреждены все нервы, идущие к руке, функция конечности полностью утрачивается. Родители и врачи могут наблюдать комплекс симптомов, которые указывают на паралич Дежерин-Клюмпке.

Вот основные проявления этого состояния:

• Полная неподвижность руки. Ребенок не может двигать рукой ни в одном суставе: ни в плечевом, ни в локтевом, ни в лучезапястном. Пальцы также остаются неподвижными.
• Вялость (гипотония). Рука безжизненно свисает вдоль туловища, мышцы на ощупь дряблые, тонус отсутствует.
• Отсутствие рефлексов. На пораженной руке не вызываются основные рефлексы новорожденных, в первую очередь хватательный и рефлекс Моро (рефлекс испуга).
• Характерное положение кисти. Часто наблюдается так называемая «когтеобразная кисть» — пальцы согнуты в средних и концевых фалангах, а в основных разогнуты. Это связано с параличом мелких мышц кисти.
• Синдром Горнера. При повреждении нижнего корешка (Т1) может развиться сопутствующий синдром Горнера. Его признаки проявляются на стороне поражения: сужение зрачка (миоз), опущение верхнего века (птоз) и западение глазного яблока (энофтальм). Наличие этого синдрома указывает на тяжесть травмы.

Нарушение чувствительности также является частью картины, но оценить его у новорожденного сложно. Вся совокупность этих признаков говорит о тотальном вовлечении плечевого сплетения.

Паралич Эрба: в чем его принципиальное отличие

Паралич Эрба (или верхний паралич Дюшена-Эрба) — это наиболее частая форма родовой травмы плечевого сплетения, но, в отличие от паралича Дежерин-Клюмпке, она является частичной. При этом состоянии повреждаются только верхние нервные корешки (C5 и C6), которые отвечают за движения в плечевом и локтевом суставах.

Главное и принципиальное отличие паралича Эрба заключается в том, что функция кисти и пальцев у ребенка полностью сохранена. Ребенок может сгибать и разгибать пальчики, сжимать их в кулачок, у него сохранен хватательный рефлекс. Движения нарушены только в верхней части руки.

Для паралича Эрба характерно специфическое положение руки, которое называют «позой просителя» или «рукой официанта, просящего на чай»:

• Плечо приведено к туловищу и повернуто внутрь.
• Локоть разогнут.
• Предплечье повернуто ладонью назад и вниз (пронация).
• Кисть может быть слегка согнута.

Таким образом, если при тотальном параличе рука обездвижена полностью, то при параличе Эрба страдает только функция отведения плеча, сгибания в локте и поворота предплечья наружу, в то время как кисть остается активной.

Сравнительная таблица: паралич Дежерин-Клюмпке против паралича Эрба

Для наглядности и лучшего понимания различий между двумя типами акушерского паралича можно свести ключевые характеристики в таблицу. Она поможет четко увидеть разницу в уровне поражения и клинических проявлениях.

Как врач ставит диагноз и почему важна точная дифференциация

Диагноз родовой травмы плечевого сплетения устанавливается детским неврологом на основании клинического осмотра новорожденного. Врач оценивает мышечный тонус, объем активных и пассивных движений в суставах руки, проверяет рефлексы и ищет характерные позы или сопутствующие симптомы, такие как синдром Горнера.

Точная дифференциация между тотальным параличом руки и параличом Эрба имеет огромное значение, поскольку от этого напрямую зависят прогноз и тактика ведения пациента. Паралич Эрба имеет более благоприятный прогноз, и во многих случаях функция руки восстанавливается самостоятельно или на фоне консервативной терапии (массаж, лечебная физкультура). Паралич Дежерин-Клюмпке — это гораздо более серьезная травма. Спонтанное восстановление при полном поражении происходит редко, и часто для восстановления функции руки требуется сложное микрохирургическое вмешательство — реконструкция нервов.

Для подтверждения диагноза и уточнения степени повреждения нервов могут назначаться дополнительные исследования:

• Электронейромиография (ЭНМГ) — основной метод, который позволяет оценить проводимость нервных импульсов и понять, насколько сильно повреждены нервы и мышцы.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) плечевого сплетения может помочь визуализировать нервные стволы и выявить гематомы или признаки разрыва.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) назначается в сложных случаях для детальной визуализации нервных корешков и самого сплетения.

Ранняя и точная диагностика позволяет вовремя начать необходимые реабилитационные мероприятия или, при необходимости, направить ребенка на консультацию к нейрохирургу для решения вопроса об операции. Именно поэтому так важно при первых же признаках слабости в руке у новорожденного немедленно обратиться к специалисту.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Родовые повреждения плечевого сплетения». Утверждены Минздравом РФ, 2021.
2. Петрухин А.С. Детская неврология: учебник в 2 т. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — Т. 1. — 272 с.
3. Гузева В.И. Руководство по детской неврологии. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: МИА, 2016. — 656 с.
4. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. — М.: Триада-Х, 2011. — 672 с.
5. Fenichel G. M. Clinical Pediatric Neurology: A Signs and Symptoms Approach. — 7th ed. — Elsevier Saunders, 2013. — 496 p.