Степени тяжести акушерского паралича и их влияние на прогноз лечения

Понимание степени тяжести акушерского паралича — это первый и самый важный шаг на пути к восстановлению здоровья ребенка. Этот диагноз, связанный с повреждением плечевого сплетения во время родов, вызывает у родителей естественную тревогу. Однако важно знать, что не все случаи одинаковы. Степень повреждения нервов напрямую влияет на объем движений в руке, выбор тактики лечения и, что самое главное, на прогноз. Четкое представление о классификации и факторах, определяющих будущее ребенка, помогает родителям стать активными и информированными участниками реабилитационного процесса.

Что такое акушерский паралич и почему он возникает

Акушерский паралич (или акушерский парез) — это состояние, при котором нарушается функция руки ребенка из-за травмы плечевого сплетения в процессе родов. Плечевое сплетение представляет собой сложную сеть нервов, которые выходят из спинного мозга в области шеи и отвечают за движения и чувствительность всей руки — от плеча до кончиков пальцев. Причиной повреждения чаще всего становится чрезмерное растяжение этих нервных стволов, когда головка и плечики ребенка проходят через родовые пути матери. Это может произойти при затрудненных родах, крупном плоде или тазовом предлежании. Важно понимать, что возникновение акушерского паралича — это медицинское осложнение, а не следствие ошибок в уходе за ребенком.

Основные формы акушерского пареза: не все повреждения одинаковы

В зависимости от того, какие именно нервные корешки плечевого сплетения пострадали, выделяют несколько клинических форм заболевания. Их понимание помогает точнее оценить ситуацию, так как каждая форма имеет свои характерные проявления и особенности.

• Верхний паралич (тип Эрба-Дюшена). Это наиболее частый вариант, составляющий более 90% всех случаев акушерского паралича. При нем повреждаются верхние корешки сплетения (C5, C6). В результате нарушается работа мышц плеча и предплечья. Рука ребенка безвольно свисает вдоль туловища, повернута внутрь в плече, разогнута в локте, а кисть согнута и повернута ладонью назад. Это положение называют «позой просящего» или «рукой официанта». Движения в кисти и пальцах при этом обычно сохранены.
• Нижний паралич (тип Дежерин-Клюмпке). Этот тип встречается значительно реже и связан с повреждением нижних корешков сплетения (C8, T1). Страдает в первую очередь функция кисти и пальцев. Наблюдается слабость или отсутствие сгибания пальцев, кисть приобретает вид «когтистой лапы». Движения в плечевом и локтевом суставах, как правило, не нарушены.
• Тотальный паралич. Это самая тяжелая форма, при которой повреждаются все корешки плечевого сплетения (C5-T1). В результате вся рука становится вялой, полностью отсутствуют активные движения и чувствительность. Рука безжизненно висит, как плеть.

Классификация акушерского паралича по степени тяжести

Ключевым для определения прогноза является не только форма, но и степень повреждения нервных волокон. Нерв можно представить как электрический кабель в изоляции. Повреждение может затронуть только «изоляцию» или сам «кабель», а в худшем случае произойдет полный разрыв. Эта глубина травмы и определяет степень тяжести акушерского пареза.

Для наглядности приведем классификацию в виде таблицы, которая поможет сориентироваться в сложных терминах.

Как степень тяжести влияет на прогноз лечения

Прогноз при акушерском параличе напрямую зависит от степени первоначального повреждения нервных структур. Это ключевой момент, который необходимо понимать родителям. При легкой степени (неврапраксии) нервные волокна не порваны, а лишь сдавлены или растянуты. В этом случае функция руки может полностью восстановиться самостоятельно в течение 3–6 месяцев по мере спадания отека и восстановления проводимости. Задача врачей и родителей — помочь этому процессу с помощью правильного позиционирования руки и лечебной гимнастики.

При средней степени тяжести (аксонотмезисе) прогноз более осторожный. Поскольку внутренние волокна нерва повреждены, им нужно время, чтобы регенерировать (отрасти заново). Скорость роста нерва составляет примерно 1 мм в сутки. Этот процесс требует месяцев, а иногда и лет. Успех во многом зависит от интенсивности и регулярности реабилитационных мероприятий — массажа, лечебной физкультуры (ЛФК), физиотерапии. Без них мышцы, лишенные нервного управления, атрофируются, а суставы теряют подвижность.

В случаях тяжелого и крайне тяжелого акушерского пареза (невротмезис и отрыв корешков) прогноз без специализированной помощи неблагоприятный. Разорванный нерв не может срастись сам по себе. Здесь на первый план выходит нейрохирургия. Операции по реконструкции плечевого сплетения, проведенные в первые месяцы жизни ребенка (оптимально в возрасте 3–9 месяцев), дают шанс на восстановление значительной части функций руки. Ожидание в таких случаях ведет к необратимым изменениям в мышцах и делает последующее лечение менее эффективным.

Факторы, влияющие на прогноз помимо степени тяжести

Хотя исходное повреждение является главным фактором, на конечный результат влияет и ряд других обстоятельств. Понимание этих нюансов дает родителям возможность активно влиять на процесс восстановления.

• Сроки начала лечения. Чем раньше начаты реабилитационные мероприятия, тем лучше прогноз. Уже в первые дни жизни ребенка можно начинать лечение положением, а затем аккуратно подключать пассивную гимнастику. Это предотвращает развитие контрактур (стойкого ограничения движений в суставах).
• Регулярность и правильность реабилитации. Успех лечения акушерского паралича — это марафон, а не спринт. Ежедневные занятия с ребенком, точное выполнение всех рекомендаций невролога и реабилитолога играют решающую роль, особенно при средней степени тяжести АП.
• Комплексный подход. Наилучшие результаты дает сочетание различных методов: лечебной физкультуры, массажа, физиотерапии (электростимуляция мышц), а при необходимости — ортопедической коррекции и хирургического лечения.
• Вовлеченность родителей. Ни один специалист не сможет заменить ежедневную заботу и занятия, которые проводят родители. Именно их терпение, настойчивость и вера в успех создают ту среду, в которой потенциал восстановления ребенка может быть реализован в полной мере.

Почему важна комплексная оценка состояния ребенка

Окончательный диагноз и определение степени тяжести акушерского пареза не ставятся только на основании внешнего осмотра. Для точной оценки состояния нервной системы и построения правильного прогноза используется комплексный подход. Невролог регулярно осматривает ребенка, отслеживая динамику восстановления движений. Для объективной оценки проводимости нервных волокон и состояния мышц назначается электронейромиография (ЭНМГ). В сложных случаях, особенно при решении вопроса об операции, могут потребоваться такие методы визуализации, как магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ-миелография). Только совокупность всех этих данных позволяет врачу определить истинную степень повреждения, сформулировать реалистичный прогноз и предложить наиболее эффективную тактику лечения для вашего ребенка.

Список литературы

1. Гузева В.И. (ред.) Руководство по детской неврологии. — М.: МИА, 2016. — 656 с.
2. Пальчик А.Б., Шабалов Н.П. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных. — М.: МЕДпресс-информ, 2013. — 288 с.
3. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. — М.: Триада-Х, 2011. — 672 с.
4. Состояние нервной системы у детей с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника и плечевых сплетений. Клинические рекомендации Союза педиатров России. — 2016.
5. Volpe J.J. Neurology of the Newborn. 6th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2018. — 1192 p.
6. Foad S.L., Mehlman C.T., Ying J. The epidemiology of neonatal brachial plexus palsy in the United States // Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume. — 2008. — Vol. 90, № 6. — P. 1258–1264.