Что делает детский невролог при подозрении на невралгию тройничного нерва

Когда у ребенка возникает подозрение на невралгию тройничного нерва, задача детского невролога — провести всестороннюю диагностику, чтобы подтвердить или исключить диагноз, а главное — найти причину боли. Невралгия тройничного нерва (НТН) у детей встречается редко, поэтому требует особенно тщательного подхода. Диагностический поиск направлен на то, чтобы отличить истинную невралгию от других состояний, которые могут вызывать похожую лицевую боль, и составить точный план дальнейших действий. Весь процесс строится на комбинации детального опроса, осмотра и современных методов инструментальной визуализации.

Первый и самый важный этап: сбор анамнеза и беседа

Первичный прием начинается с подробной беседы с родителями и, если позволяет возраст, с самим ребенком. Этот этап называется сбором анамнеза и является фундаментом для всей последующей диагностики. Врачу необходимо получить исчерпывающую картину болевого синдрома. Точность и детализация ответов помогут специалисту сузить круг возможных причин и правильно спланировать обследование.

В ходе беседы невролог будет задавать очень конкретные вопросы, чтобы понять природу боли. Важно максимально точно описать все нюансы, так как именно они часто указывают на классическую картину невралгии тройничного нерва. Вот на что специалист обратит особое внимание:

• Характер боли: как именно болит? Описывается ли боль как короткий «удар током», «прострел», жжение или она носит постоянный, ноющий характер?
• Локализация: в какой именно части лица возникает боль? Болит одна сторона или обе? Чаще всего при НТН боль односторонняя и затрагивает зону иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва (щека, челюсть, область вокруг глаза).
• Продолжительность приступов: сколько длится один приступ боли? Секунды или минуты? Как часто они повторяются в течение дня?
• Провоцирующие факторы (триггеры): что вызывает приступ? Это может быть легкое прикосновение к определенной точке на лице, чистка зубов, жевание, разговор, умывание или даже дуновение ветра.
• Сопутствующие симптомы: есть ли во время приступа слезотечение, покраснение лица, спазм лицевых мышц?
• Обстоятельства появления: когда впервые появилась боль? Не было ли перед этим травм головы, стоматологических процедур или инфекционных заболеваний?

Тщательный сбор анамнеза позволяет врачу предварительно оценить, соответствует ли клиническая картина критериям невралгии тройничного нерва или же боль может быть вызвана другими причинами, например, стоматологическими проблемами или патологией височно-нижнечелюстного сустава.

Неврологический осмотр: как он проходит и что ищет врач

После детальной беседы проводится неврологический осмотр. Его главная цель — оценить функцию черепных нервов, в первую очередь тройничного, а также исключить другие неврологические нарушения. Осмотр абсолютно безболезненный и не должен вызывать у ребенка страха. Врач действует аккуратно, превращая процесс в подобие игры для маленьких пациентов.

В ходе осмотра специалист выполняет следующие действия:

• Оценка чувствительности на лице: врач легкими прикосновениями ватного тампона или специального инструмента проверяет чувствительность на симметричных участках лба, щек и подбородка. Это позволяет определить, есть ли нарушения в зонах, за которые отвечают ветви тройничного нерва.
• Проверка двигательной функции: пациента просят сжать зубы, подвигать нижней челюстью. Так оценивается сила жевательных мышц, которые также иннервируются тройничным нервом.
• Исследование корнеального рефлекса: очень осторожное прикосновение ватным жгутиком к роговице глаза вызывает рефлекторное смыкание век. Снижение или отсутствие этого рефлекса может указывать на поражение нерва.
• Пальпация (прощупывание) точек выхода ветвей нерва: врач аккуратно надавливает на точки над бровью, под глазом и на подбородке. Повышенная болезненность в этих зонах может быть косвенным признаком невралгии.
• Общий неврологический статус: оцениваются и другие рефлексы, мышечная сила и координация движений. Это необходимо, чтобы исключить более серьезные системные заболевания, например, рассеянный склероз, одним из проявлений которого может быть невралгия тройничного нерва.

Как правило, при классической НТН в период между приступами неврологический осмотр не выявляет никаких отклонений. Если же врач находит снижение чувствительности, мышечную слабость или другие нарушения, это указывает на вторичный характер невралгии, то есть вызванный другой патологией.

Ключевой метод диагностики НТН: магнитно-резонансная томография

Если клиническая картина и осмотр указывают на возможную невралгию тройничного нерва, следующим обязательным шагом является проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга. Этот метод является «золотым стандартом» в диагностике НТН, поскольку позволяет детально визуализировать сам тройничный нерв, окружающие его сосуды и структуры мозга.

Основная задача МРТ — найти причину сдавления (компрессии) нервного корешка. Чаще всего это нейроваскулярный конфликт, когда артерия или вена прилегает к нерву и пульсацией вызывает его раздражение. Кроме того, МРТ позволяет исключить другие, более серьезные причины лицевой боли, что особенно важно в педиатрической практике.

Исследование проводится в специальных режимах, которые позволяют получить изображения высокого разрешения:

• Высокопольные томографы (1,5–3 Тесла): обеспечивают необходимую четкость для визуализации мелких структур.
• Специальные последовательности (FIESTA, CISS): позволяют детально рассмотреть тройничный нерв и его взаиморасположение с сосудами.
• Внутривенное контрастирование: может потребоваться для исключения опухолевых процессов или очагов демиелинизации (разрушения миелиновой оболочки нерва), характерных для рассеянного склероза.

Понимая беспокойство родителей, важно отметить, что процедура МРТ безболезненна. Основная сложность для ребенка — необходимость лежать неподвижно в течение 20–40 минут в замкнутом пространстве аппарата, который издает громкие звуки. Для маленьких детей или детей с повышенной тревожностью исследование может проводиться в условиях медикаментозного сна (седации) под контролем анестезиолога.

Дополнительные методы обследования при невралгии тройничного нерва

В некоторых случаях для уточнения диагноза и исключения других патологий могут потребоваться дополнительные исследования. Решение об их необходимости принимает врач на основе данных анамнеза, осмотра и результатов МРТ.

Вот какие методы могут быть назначены и с какой целью:

Дифференциальная диагностика: с чем можно спутать невралгию

Дифференциальная диагностика — это процесс исключения других заболеваний со схожими симптомами. Это один из важнейших этапов работы невролога, поскольку от правильности диагноза зависит эффективность лечения. Лицевая боль у ребенка может быть вызвана множеством причин, и задача врача — отличить невралгию тройничного нерва от других состояний.

Основные состояния, с которыми проводится дифференциальная диагностика:

• Зубная боль: обычно она носит более постоянный, ноющий характер и связана с конкретным зубом, усиливаясь от холодного или горячего.
• Мигрень с аурой или лицевая мигрень: боль при мигрени обычно пульсирующая, длится часами, сопровождается тошнотой, свето- и звукобоязнью.
• Кластерная головная боль: крайне редкая у детей, характеризуется мучительной односторонней болью в области глаза, сопровождается слезотечением и заложенностью носа.
• Синдром височно-нижнечелюстного сустава: боль локализуется в области сустава перед ухом, усиливается при жевании и открывании рта, может сопровождаться щелчками в суставе.
• Постгерпетическая невралгия: возникает после перенесенного опоясывающего герпеса, сопровождается постоянной жгучей болью и снижением чувствительности в пораженной области.

Постановка диагноза и разработка плана дальнейших действий

После завершения всех обследований детский невролог анализирует полученные данные в совокупности. Диагноз «невралгия тройничного нерва» ставится на основании характерной клинической картины (описание приступов боли) и подтверждается результатами МРТ, которые указывают на причину, например, нейроваскулярный конфликт.

Если причина невралгии найдена, она классифицируется как классическая (при нейроваскулярном конфликте) или вторичная (симптоматическая), если она вызвана опухолью, рассеянным склерозом или другой патологией. В редких случаях, когда МРТ не выявляет видимых причин, а симптомы типичны, может быть поставлен диагноз идиопатической невралгии тройничного нерва.

Точная постановка диагноза — это не конечная точка, а отправная. Именно на основе полного понимания природы заболевания врач разрабатывает индивидуальный план лечения, который может включать медикаментозную терапию или, в некоторых случаях, рекомендации о консультации с нейрохирургом. Главная цель всей диагностической работы — найти самый безопасный и эффективный путь для избавления ребенка от боли.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Невралгия тройничного нерва» / Разраб.: Всероссийское общество неврологов, Ассоциация нейрохирургов России. — М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Гузева В.И. Детская неврология. Клинические рекомендации. В 2 т. — М.: МЕДпресс-информ, 2021.
3. Никифоров А.С., Гусев Е.И. Неврология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 1056 с.
4. Bendtsen L., Zakrzewska J.M., Heinskou T.B., et al. European Academy of Neurology guideline on trigeminal neuralgia // European Journal of Neurology. — 2019. — Vol. 26 (6). — P. 831–849.
5. Blum L.K., Berkowitz A.L. Facial Pain and Trigeminal Neuralgia. In: Kliegman R.M., St. Geme J.W., et al. Nelson Textbook of Pediatrics. — 21st ed. — Elsevier, 2020. — Chapter 628.