Хирургическое лечение косолапости: когда операция действительно необходима

Хирургическое лечение косолапости у детей — это мера, к которой прибегают только в тех случаях, когда консервативные методы, в первую очередь метод Понсети, не привели к полной коррекции деформации или произошел ее рецидив. Для родителей это известие часто становится источником тревоги и множества вопросов. Важно понимать, что современная детская ортопедия рассматривает операцию не как неудачу предыдущего лечения, а как следующий логичный шаг на пути к здоровью стоп ребенка в строго определенных ситуациях. Решение о необходимости вмешательства всегда принимается взвешенно, на основании объективных данных и после исчерпания возможностей безоперационной коррекции.

Почему консервативное лечение — первый и главный выбор

Прежде чем говорить об операции, необходимо понять, почему она не является методом первого выбора. Золотым стандартом лечения врожденной косолапости во всем мире признан метод Понсети. Это последовательное этапное гипсование стопы с последующим ношением специальных ортопедических устройств (брейсов). Его эффективность при правильном и своевременном применении достигает 95%. Этот подход основан на понимании эластичности связок, сухожилий и капсул суставов у новорожденных. Постепенное и мягкое растяжение тканей позволяет исправить деформацию без агрессивного вмешательства. Операция же всегда сопряжена с образованием рубцовой ткани, которая может в будущем ограничивать подвижность и эластичность стопы. Поэтому цель любого ортопеда — добиться максимальной коррекции именно консервативным путем, сохранив природную гибкость тканей.

Основные показания к хирургическому вмешательству

Решение о проведении операции принимается не спонтанно, а на основе четких критериев. Хирургическое лечение врожденной косолапости может потребоваться в нескольких ключевых ситуациях, когда консервативные подходы исчерпали свой потенциал.

• Неэффективность метода Понсети. В редких случаях, особенно при очень тяжелых, ригидных (жестких) формах косолапости, стопа может не поддаваться гипсовой коррекции. Если после 5–7 смен гипсовых повязок не удается достичь необходимого положения стопы для выполнения ахиллотомии (малоинвазивного пересечения ахиллова сухожилия), может быть рассмотрен вопрос о более обширном вмешательстве.
• Рецидив (повторное возникновение) деформации. Это одна из самых частых причин для операции. Рецидив может произойти, если родители не соблюдали режим ношения брейсов после гипсования. Иногда, несмотря на все усилия, деформация возвращается из-за мышечного дисбаланса. Чаще всего рецидив проявляется в виде возвращения стопы в положение приведения и супинации.
• Тяжелые, атипичные и синдромальные формы косолапости. Иногда косолапость является частью более сложного генетического синдрома (например, артрогрипоза). В таких случаях стопы изначально очень жесткие, а деформация выражена сильнее. Консервативное лечение может дать лишь частичный результат, и для достижения функциональной стопы потребуется операция.
• Остаточные деформации стопы. После успешного, на первый взгляд, лечения по методу Понсети у ребенка в процессе роста могут сохраняться или проявляться отдельные компоненты деформации. Например, динамическая супинация (подворачивание стопы внутрь при ходьбе) или приведение переднего отдела стопы. Если эти проблемы мешают ходьбе и не поддаются коррекции с помощью упражнений и ортопедической обуви, показана операция.

Виды операций при врожденной косолапости

Объем хирургического вмешательства зависит от возраста ребенка и характера оставшейся деформации. Не существует одной универсальной операции; подход всегда индивидуален. Все операции можно условно разделить на несколько групп.

Ниже представлены основные виды хирургических вмешательств, которые применяются для коррекции косолапости.

• Вмешательства на мягких тканях. Это наиболее частый вид операций у детей младшего возраста (до 3–4 лет). Цель — удлинить укороченные сухожилия и рассечь напряженные связки и капсулы суставов, которые удерживают стопу в неправильном положении.
  • Задний релиз. Включает удлинение ахиллова сухожилия и рассечение задней части капсул голеностопного и подтаранного суставов.
  • Заднее-медиальный релиз (PMR). Более обширное вмешательство, при котором, помимо заднего релиза, высвобождаются структуры по внутренней стороне стопы. Это позволяет исправить большинство компонентов деформации.
  • Пересадка сухожилия передней большеберцовой мышцы (TATT). Часто выполняется у детей старше 3 лет для коррекции остаточной динамической супинации. Сухожилие перенаправляется таким образом, чтобы оно помогало поднимать наружный край стопы, а не внутренний.
• Костные операции (остеотомии). Проводятся у детей старшего возраста (обычно после 4–5 лет) или при очень выраженных рецидивах, когда деформация уже затронула сами кости. Суть остеотомии заключается в искусственном пересечении кости с последующим ее сращением в правильном положении. Это могут быть операции на пяточной кости, клиновидных костях или костях предплюсны.

Как проходит подготовка и послеоперационный период

Плановая операция требует тщательной подготовки. Ребенок проходит полное обследование, включающее анализы крови, мочи, консультации педиатра, анестезиолога и других специалистов по необходимости. Это нужно, чтобы убедиться в отсутствии противопоказаний и минимизировать риски, связанные с анестезией. Многих родителей беспокоит, как ребенок перенесет послеоперационный период. Важно понимать, что современные методы обезболивания позволяют сделать его максимально комфортным. После операции на ногу накладывается гипсовая повязка, которая фиксирует стопу в скорректированном положении. Срок иммобилизации зависит от объема вмешательства и может составлять от 4 до 12 недель. В стационаре ребенок обычно проводит несколько дней под наблюдением врачей.

Реабилитация и прогноз после хирургического лечения

После снятия гипса начинается самый важный этап — реабилитация. Ее цель — разработать движения в суставах, укрепить мышцы и научить ребенка правильно ставить стопу. Основой восстановления является лечебная физкультура (ЛФК). Комплекс упражнений подбирается индивидуально. Также могут быть рекомендованы массаж и физиотерапевтические процедуры. В течение длительного времени (иногда до нескольких лет) ребенку потребуется носить специальную ортопедическую обувь или туторы на ночное время для предотвращения рецидива. Прогноз после адекватно выполненной операции и полноценной реабилитации в большинстве случаев благоприятный. Ребенок сможет ходить, бегать и вести активный образ жизни. Стопа будет функциональной, хотя может незначительно отличаться по размеру и объему движений от здоровой.

Сравнительная таблица: консервативный и хирургический подходы

Для наглядности приведем сравнение двух основных подходов к лечению косолапости в виде таблицы.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Врожденная косолапость». Разраб.: Ассоциация травматологов-ортопедов России. – М., 2021.
2. Ponseti I.V. Congenital Clubfoot: Fundamentals of Treatment. Oxford: Oxford University Press, 1996. – 144 p.
3. Волков М.В., Дедова В.Д. Детская ортопедия. – М.: Медицина, 1980. – 336 с.
4. Staheli L.T. Clubfoot: Ponseti Management. Third edition. Global HELP Publication, 2009. – 98 p.
5. Орлецкий А.К., Тедеев В.А., Жердев К.В., Абдусаламов М.Р. Хирургическое лечение рецидивов врожденной косолапости у детей // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2017. – № 1. – С. 38–44.