Рентген-диагностика спондилолистеза: что покажет снимок позвоночника

Рентген-диагностика спондилолистеза является основным и наиболее информативным методом первичного обследования, позволяющим не только подтвердить сам факт смещения одного позвонка относительно другого, но и определить его степень, выявить причину и оценить стабильность позвоночного столба. Для родителей, столкнувшихся с жалобами ребенка на боль в спине, и для взрослых пациентов этот метод дает ясную картину состояния костных структур позвоночника. Понимание того, что именно врач ищет на снимке, помогает снизить тревожность и осознанно подойти к процессу диагностики и дальнейшего лечения.

Что такое спондилолистез и почему рентген — первый шаг в диагностике

Спондилолистез — это патологическое состояние, при котором происходит соскальзывание или смещение тела вышележащего позвонка вперед (антеролистез) или реже назад (ретролистез) по отношению к нижележащему. Чаще всего этот процесс затрагивает поясничный отдел позвоночника, в частности на уровне между пятым поясничным (L5) и первым крестцовым (S1) позвонками. Причиной может быть как врожденный дефект дужки позвонка, так и приобретенные изменения в результате травм, дегенеративных процессов или чрезмерных нагрузок, особенно у молодых спортсменов.

Рентгенография назначается в первую очередь по нескольким ключевым причинам. Во-первых, это наиболее доступный, быстрый и экономичный метод, который превосходно визуализирует костные ткани. Именно состояние костей, их взаимное расположение и целостность являются главными объектами интереса при подозрении на спондилолистез. Во-вторых, рентгеновские снимки позволяют с высокой точностью измерить степень смещения, что является основой для классификации заболевания и выбора тактики лечения. Без данных рентгенографии невозможно объективно оценить динамику состояния и эффективность проводимой терапии.

Какие проекции используются для выявления смещения позвонков

Для получения полной и объективной картины состояния позвоночника рентгенография при спондилолистезе выполняется в нескольких стандартных проекциях. Каждая из них предоставляет уникальную информацию, дополняя общую диагностическую картину.

• Боковая проекция (латеральная). Это основная и самая информативная проекция для диагностики спондилолистеза. Снимок делается, когда пациент стоит боком к аппарату. Именно на этом изображении врач может увидеть и измерить смещение одного позвонка относительно другого, оценить высоту межпозвонковых дисков и определить сагиттальный баланс (правильные изгибы) позвоночника.
• Прямая проекция (передне-задняя). Пациент стоит спиной к аппарату. Эта проекция позволяет оценить общую ось позвоночника, исключить боковые искривления (сколиоз), которые могут сопутствовать смещению, а также увидеть возможные аномалии развития позвонков. Само смещение в этой проекции обычно не видно, но она важна для комплексной оценки.
• Косые проекции. Для выполнения этих снимков пациент поворачивается под углом 45 градусов. Косые проекции имеют решающее значение для выявления спондилолиза — дефекта или несращения в межсуставной части дужки позвонка, что является частой причиной истмического спондилолистеза. На таком снимке можно увидеть характерный рентгенологический симптом «собачки Скотти» (Scotty dog sign), где перелом или дефект дужки выглядит как «ошейник» на шее воображаемой фигурки собаки.

Функциональные рентгеновские снимки: оценка нестабильности позвоночника

Функциональные пробы — это специальный вид рентгенографии, который помогает оценить, является ли спондилолистез стабильным или нестабильным. Нестабильность означает, что степень смещения позвонка увеличивается при определенных движениях, что может вызывать более выраженную боль и повышать риск повреждения нервных структур. Исследование проводится в боковой проекции в двух крайних положениях: максимального сгибания (флексия) и максимального разгибания (экстензия) туловища.

Врач сравнивает снимки, сделанные в этих двух положениях, с нейтральным. Если при сгибании или разгибании позвонок смещается дополнительно на несколько миллиметров или изменяет свой угол наклона, это указывает на наличие нестабильности в данном сегменте. Выявление нестабильности является критически важным фактором, который напрямую влияет на выбор лечебной тактики. При стабильном смещении чаще всего возможно консервативное лечение, тогда как выраженная нестабильность может стать показанием к хирургическому вмешательству для стабилизации позвоночника.

Ключевые признаки спондилолистеза на рентгенограмме

При анализе рентгеновских снимков врач-рентгенолог и ортопед обращают внимание на совокупность признаков, которые подтверждают диагноз и характеризуют тяжесть состояния. Для лучшего понимания эти признаки можно свести в таблицу.

Классификация и степени спондилолистеза по рентгеновским снимкам

Для объективной оценки тяжести заболевания и стандартизации подходов к лечению используется классификация степеней смещения, предложенная Мейердингом (Meyerding). Она основана на измерении процента смещения тела вышележащего позвонка относительно нижележащего на боковом рентгеновском снимке. Площадка нижележащего позвонка условно делится на четыре равные части.

• I степень: смещение до 25% от ширины тела нижележащего позвонка. Это наиболее легкая и распространенная степень, часто протекающая бессимптомно или с минимальными болями.
• II степень: смещение от 26% до 50%. Симптомы, как правило, более выражены, могут появляться при физической нагрузке.
• III степень: смещение от 51% до 75%. Характеризуется более стойким болевым синдромом и риском появления неврологических нарушений.
• IV степень: смещение от 76% до 100%. Тяжелая степень, часто сопровождающаяся выраженными болями и неврологическим дефицитом.
• V степень (спондилоптоз): смещение более 100%, когда тело вышележащего позвонка полностью соскальзывает с нижележащего. Это самая редкая и тяжелая форма.

Определение степени спондилолистеза является ключевым моментом, так как от этого зависит прогноз и выбор метода лечения — от консервативной терапии (лечебная физкультура, ограничение нагрузок) при легких степенях до хирургической фиксации при тяжелых и нестабильных формах.

Рентген, КТ или МРТ: когда нужны дополнительные исследования

Хотя рентгенография является «золотым стандартом» для первичной диагностики спондилолистеза, в некоторых ситуациях ее информации может быть недостаточно. Тогда врач может назначить более сложные методы визуализации, такие как компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ).

• Компьютерная томография (КТ) обеспечивает более детальное, послойное изображение костных структур. КТ незаменима, если нужно точно оценить состояние дужки позвонка, характер дефекта (спондилолиза) или спланировать хирургическое вмешательство. Она дает трехмерную картину, которая помогает хирургу лучше понять анатомию конкретного пациента.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — это лучший метод для визуализации мягких тканей. МРТ назначают, когда есть подозрение на сдавление нервных корешков или спинного мозга. На снимках МРТ врач видит состояние межпозвонковых дисков, спинномозгового канала, нервов и связок. Это исследование обязательно при наличии неврологической симптоматики: слабости в ногах, онемения, нарушения функции тазовых органов.

Важно понимать, что эти методы не заменяют, а дополняют друг друга. Рентген остается базовым исследованием для постановки диагноза и оценки степени смещения костей. КТ и МРТ — это инструменты для уточнения деталей и оценки состояния окружающих мягких тканей, когда это необходимо для выбора оптимальной лечебной тактики.

Безопасность рентгенографии позвоночника: что нужно знать о лучевой нагрузке

Беспокойство по поводу лучевой нагрузки при рентгеновских исследованиях, особенно у детей, вполне естественно. Однако важно знать, что современные цифровые рентгеновские аппараты используют минимально возможные дозы облучения для получения качественного изображения. Доза, получаемая при стандартной рентгенографии поясничного отдела позвоночника, невелика и сравнима с дозой естественного фонового облучения, которую человек получает за несколько дней или недель обычной жизни.

Потенциальный риск от диагностического облучения несравнимо ниже, чем риск, связанный с отсутствием своевременной и точной диагностики. Невыявленный и прогрессирующий спондилолистез может привести к хронической боли, серьезным неврологическим осложнениям и значительному снижению качества жизни. При проведении исследования всегда используются средства индивидуальной защиты (например, свинцовые фартуки) для экранирования областей тела, не подлежащих исследованию. Поэтому, если врач назначает рентген, это означает, что диагностическая ценность этого исследования значительно превышает все возможные риски.

Список литературы

1. Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Г. М. Кавалерского. – 4-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 624 с.
2. Деформации позвоночника у детей: клинические рекомендации / Ассоциация травматологов-ортопедов России. – 2018.
3. Meyerding H. W. Spondylolisthesis. Surgical Treatment and Results // The Journal of Bone & Joint Surgery. 1931. Vol. 13, no. 1. P. 39–74.
4. Rothman-Simeone and Herkowitz's The Spine / Edited by Steven R. Garfin, Frank J. Eismont, Gordon R. Bell, Jeffrey S. Fischgrund, Christopher M. Bono. – 7th ed. – Philadelphia: Elsevier, 2018. – 2352 p.
5. NASS Clinical Guideline for the Diagnosis and Treatment of Degenerative Lumbar Spondylolisthesis – 2nd Edition. North American Spine Society (NASS). Burr Ridge (IL): 2014.