Классификация переломов Салтера-Харриса: как тип травмы влияет на лечение

Переломы зоны роста, или эпифизарной пластинки, у детей — это особая категория травм, требующая внимательного подхода. В отличие от взрослых, у которых кости уже полностью сформированы, у ребенка сохраняются хрящевые зоны, ответственные за рост костей в длину. Повреждение этих зон, известных как эпифизарные пластинки или зоны роста, может привести к серьезным последствиям, таким как укорочение конечности или ее деформация. Чтобы систематизировать эти переломы и выбрать наиболее эффективную тактику лечения, ортопеды по всему миру используют классификацию переломов Салтера-Харриса (С-Х). Понимание этой классификации помогает специалистам прогнозировать исход травмы и индивидуализировать терапию, чтобы минимизировать риски для развивающегося организма ребенка.

Что такое перелом Салтера-Харриса и почему он важен

Перелом Салтера-Харриса — это повреждение кости, которое затрагивает зону роста, или эпифизарную пластинку, у детей. Эпифизарная пластинка представляет собой слой хряща, расположенный между концом кости (эпифизом) и ее основной частью (метафизом). Именно благодаря этой пластинке кость растет в длину. У взрослых эти хрящевые пластинки окостеневают, и рост прекращается, но у детей они остаются активными. Повреждение этой деликатной структуры может нарушить нормальный процесс роста, что потенциально приводит к различным осложнениям, таким как укорочение конечности, угловые деформации или даже остановка роста кости в целом.

Значимость классификации Салтера-Харриса заключается в том, что она позволяет врачам оценить степень повреждения зоны роста и предсказать возможные риски. Различные типы переломов Салтера-Харриса имеют разные механизмы травмы, клинические проявления и, что наиболее важно, разные подходы к лечению и прогнозы. Без четкого понимания, какой именно тип перелома зоны роста произошел, невозможно адекватно спланировать лечение и минимизировать долгосрочные последствия для ребенка.

Основы классификации переломов Салтера-Харриса

Классификация переломов Салтера-Харриса была разработана в 1963 году докторами Робертом Б. Салтером и У. Робертом Харрисом и стала краеугольным камнем в детской травматологии и ортопедии. Она описывает переломы, которые затрагивают эпифизарную пластинку, или зону роста, в зависимости от линии перелома относительно этой пластинки, а также эпифиза и метафиза. Это деление помогает определить, насколько сильно повреждена сама зона роста и какова вероятность нарушения ее функции.

Основной принцип данной классификации заключается в анализе направления и распространения линии перелома. Определение типа перелома С-Х основывается на рентгенологических данных и позволяет оценить, проходит ли линия перелома только через зону роста, или же она распространяется на метафиз (часть кости, примыкающая к зоне роста с одной стороны) или эпифиз (конец кости, находящийся с другой стороны зоны роста). От того, какие структуры затронуты, напрямую зависят выбор метода лечения, необходимость операции и долгосрочный прогноз для роста конечности.

Типы переломов Салтера-Харриса: описание и лечение

Классификация переломов Салтера-Харриса выделяет пять основных типов, каждый из которых характеризуется уникальным паттерном перелома, механизмами травмы, а также специфическими подходами к терапии и прогнозами. Понимание этих типов критически важно для адекватного ведения пациента.

Перелом Салтера-Харриса тип I (С-Х I)

При переломе Салтера-Харриса типа I линия перелома проходит горизонтально, полностью через эпифизарную пластинку, разделяя эпифиз и метафиз. Зона роста при этом остается относительно неповрежденной в своей структуре, но нарушается ее связь с соседними костными отделами. Такой тип травмы чаще всего встречается в дистальных отделах лучевой и большеберцовой костей.

Механизм травмы обычно связан с силами сдвига или отрыва. Лечение переломов С-Х I обычно консервативное и включает закрытую репозицию (вправление без разреза) и последующую иммобилизацию гипсовой повязкой или ортезом. Хирургическое вмешательство требуется редко, только при невозможности достижения адекватной репозиции. Прогноз при переломе типа I, как правило, очень благоприятный, поскольку ростковые клетки обычно не повреждаются, и риск нарушения роста минимален при своевременном и правильном лечении.

Перелом Салтера-Харриса тип II (С-Х II)

Перелом Салтера-Харриса типа II является наиболее распространенным типом среди всех переломов зоны роста. Линия перелома проходит через эпифизарную пластинку, а затем отрывает часть метафиза, образуя так называемый треугольный фрагмент. Эпифиз при этом остается неповрежденным. Типичное место локализации — дистальный отдел лучевой кости.

Механизм травмы обычно включает изгибающие или вращательные силы. Лечение переломов С-Х II чаще всего консервативное. Специалист выполняет закрытую репозицию и фиксирует конечность гипсовой повязкой. Оперативное лечение, такое как открытая репозиция и внутренняя фиксация, может потребоваться в случаях выраженного смещения или нестабильности, когда закрытое вправление не дает удовлетворительного результата. Прогноз для перелома типа II обычно хороший, так как эпифизарная пластинка повреждается лишь частично, и риски нарушения роста остаются низкими при адекватном лечении.

Перелом Салтера-Харриса тип III (С-Х III)

Перелом Салтера-Харриса типа III — это внутрисуставной перелом, при котором линия перелома проходит через эпифизарную пластинку и распространяется в эпифиз, затрагивая суставную поверхность. Метафиз остается неповрежденным. Этот тип перелома относительно редок и чаще всего наблюдается в дистальном отделе большеберцовой кости (перелом Тильо) или бедренной кости.

Механизм травмы обычно связан с силами сдвига или отрыва, направленными на эпифиз. Из-за внутрисуставного характера перелома и повреждения ростковой зоны, лечение переломов С-Х III часто требует хирургического вмешательства. Целью является анатомическая репозиция суставных поверхностей и стабилизация фрагментов, что достигается посредством открытой репозиции и внутренней фиксации (например, спицами или винтами). Это необходимо для минимизации риска развития посттравматического артроза и нарушения роста. Прогноз при этом типе перелома менее благоприятный по сравнению с типами I и II из-за потенциального нарушения роста и риска деформаций, а также возможности развития остеоартроза в будущем.

Перелом Салтера-Харриса тип IV (С-Х IV)

Перелом Салтера-Харриса типа IV представляет собой наиболее сложный из распространенных типов, при котором линия перелома проходит через метафиз, эпифизарную пластинку и эпифиз, затрагивая при этом суставную поверхность. Это означает, что перелом проходит через все три основные части кости, соединенные зоной роста. Чаще всего этот тип перелома встречается в дистальном отделе бедренной кости или плечевой кости, а также в области лодыжки.

Механизм травмы обычно связан с сильными компрессионными или сдвигающими силами. Переломы С-Х IV почти всегда требуют оперативного лечения. Хирургическое вмешательство, включающее открытую репозицию и внутреннюю фиксацию, необходимо для достижения точной анатомической репозиции как суставных поверхностей, так и ростковой зоны. Это критически важно для восстановления функции сустава и предотвращения нарушений роста. Прогноз при переломе типа IV достаточно серьезный, поскольку повреждение ростковой пластинки обширно, и высок риск преждевременного закрытия зоны роста, что может привести к укорочению конечности или развитию угловых деформаций, а также к посттравматическому артрозу.

Перелом Салтера-Харриса тип V (С-Х V)

Перелом Салтера-Харриса типа V является редким, но наиболее неблагоприятным типом повреждения зоны роста. Этот тип характеризуется компрессионной травмой эпифизарной пластинки без видимого смещения костных фрагментов. Фактически, происходит сдавление или раздавливание клеток ростковой зоны, что приводит к ее некрозу и преждевременному закрытию. Диагностика перелома С-Х V может быть затруднена на ранних стадиях, так как рентгенограммы могут выглядеть нормальными, и перелом часто выявляется ретроспективно, когда уже начинают проявляться нарушения роста.

Механизм травмы связан с осевой нагрузкой или сильной компрессией. Лечение перелома типа V чаще всего консервативное, направленное на иммобилизацию поврежденной конечности. Однако главная задача — это тщательное и длительное наблюдение за ребенком, поскольку нарушение роста практически неизбежно. К сожалению, прогноз при переломе Салтера-Харриса типа V крайне неблагоприятный, так как этот тип повреждения зоны роста почти всегда приводит к полному или частичному ее разрушению, что влечет за собой значительное укорочение конечности или серьезные угловые деформации.

Как тип перелома Салтера-Харриса определяет выбор лечения и прогноз

Выбор тактики лечения и оценка долгосрочного прогноза при переломах зоны роста неразрывно связаны с типом травмы по классификации Салтера-Харриса. Каждый тип имеет свои особенности, которые диктуют подход специалиста, будь то консервативная терапия или хирургическое вмешательство.

Цель любого лечения — восстановление анатомической целостности, максимально возможное сохранение функции зоны роста и предотвращение осложнений. Чем выше номер типа перелома С-Х (от I до V), тем выше вероятность серьезного повреждения ростковой зоны и, соответственно, тем более сложным может быть лечение и менее предсказуемым прогноз.

Чтобы наглядно представить, как тип перелома Салтера-Харриса влияет на лечение и прогноз, рассмотрим следующую таблицу:

Эта таблица подчеркивает, что чем больше костных структур и сама зона роста задействованы в переломе, тем более агрессивной может быть терапия и тем выше риск долгосрочных осложнений. Точная диагностика и определение типа перелома Салтера-Харриса позволяют врачу выбрать оптимальную тактику лечения, направленную на минимизацию рисков и обеспечение наилучшего возможного исхода для ребенка. Важно понимать, что даже после адекватного лечения, особенно при типах III, IV и V, требуется длительное наблюдение у ортопеда для своевременного выявления и коррекции возможных нарушений роста.

Возможные осложнения и их профилактика

Переломы Салтера-Харриса несут в себе потенциальный риск развития ряда серьезных осложнений, которые могут значительно повлиять на дальнейшее развитие ребенка. Основная опасность заключается в повреждении ростковой зоны, что может привести к нарушению нормального роста кости.

Среди наиболее частых и значимых осложнений выделяют:

• Нарушение роста конечности. Это может проявляться в виде укорочения поврежденной конечности по сравнению со здоровой или в виде угловых деформаций, когда кость растет под неправильным углом. Чаще всего это происходит при переломах С-Х типов III, IV и V, где повреждение ростковой зоны наиболее выражено.
• Преждевременное закрытие зоны роста. Поврежденные клетки ростковой зоны могут замещаться костной тканью раньше положенного срока, что приводит к остановке роста кости.
• Посттравматический артроз. При переломах, затрагивающих суставную поверхность (типы III и IV), даже при самой точной репозиции существует риск развития артроза в будущем из-за повреждения хряща.
• Несращение или замедленное сращение. Хотя это менее характерно для переломов зоны роста, но при неадекватной иммобилизации или слишком сложном повреждении такие ситуации могут возникнуть.

Профилактика этих осложнений начинается с максимально точной и своевременной диагностики типа перелома Салтера-Харриса. Ключевые меры профилактики включают:

• Адекватная и точная репозиция. Если перелом со смещением, крайне важно обеспечить анатомически правильное вправление фрагментов. При внутрисуставных переломах это может потребовать хирургического вмешательства.
• Стабильная фиксация. После репозиции конечность должна быть надежно иммобилизована (гипс, ортез, внутренние фиксаторы) для обеспечения покоя и создания условий для сращения.
• Минимальное травмирование зоны роста во время операции. Если требуется хирургическое вмешательство, опытный хирург будет использовать методы, которые наименее травматичны для ростковой зоны, например, проводя спицы вне зоны роста или используя специальные имплантаты.
• Длительное диспансерное наблюдение. Это один из самых важных аспектов. Дети, перенесшие перелом зоны роста, должны регулярно наблюдаться у ортопеда в течение нескольких лет после травмы, до окончания активного роста. Это позволяет своевременно выявить начинающиеся нарушения роста и принять меры по их коррекции (например, с помощью специальных операций, направленных на выравнивание конечности).

Такой комплексный подход позволяет значительно снизить риски осложнений и обеспечить ребенку максимальные шансы на полноценное восстановление и нормальный рост.

Что делать родителям при подозрении на перелом зоны роста

Естественно, родителям становится тревожно, когда их ребенок получает травму, особенно если есть подозрение на перелом кости или зоны роста. Признаки такого повреждения могут включать выраженную боль в области травмы, отек, деформацию конечности, невозможность или резкое ограничение движений, а также синяк. Если вы подозреваете, что у вашего ребенка перелом, особенно если травма произошла в области сустава или длинной кости, следует действовать незамедлительно и правильно.

Первое и самое главное — это обеспечить покой поврежденной конечности. Не пытайтесь самостоятельно вправлять или массировать место травмы, это может усугубить повреждение. Наложите шину из подручных материалов (например, дощечки, линейки, плотно свернутого картона), чтобы зафиксировать конечность в том положении, в котором она оказалась после травмы, охватывая сустав выше и ниже места предполагаемого перелома. Приложите холод (лед, завернутый в ткань) к месту отека, чтобы уменьшить боль и снизить образование гематомы.

После оказания первой помощи необходимо как можно скорее обратиться за квалифицированной медицинской помощью. Это может быть вызов скорой помощи, особенно если ребенок находится в сильной боли или есть выраженная деформация, либо самостоятельная поездка в травмпункт или детскую больницу. Специалист проведет осмотр, назначит необходимые исследования, в первую очередь рентгенографию, которая поможет определить наличие перелома и его тип по классификации Салтера-Харриса. Ранняя и точная диагностика является ключевым фактором для выбора правильной тактики лечения и минимизации рисков для дальнейшего роста и развития ребенка. Полностью доверьтесь рекомендациям врача и строго следуйте назначенному плану лечения, включая период иммобилизации и последующую реабилитацию.

Список литературы

1. Комплексная реабилитация детей с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной системы / Под ред. С.Н. Заржецкого, Н.А. Сукмановой. — М.: Практическая медицина, 2017. — 400 с.
2. Баиндурашвили А.Г., Афоничев В.В., Захарян Е.А. Детская травматология и ортопедия: учебник для студентов медицинских вузов. — Санкт-Петербург: СпецЛит, 2015. — 688 с.
3. Rockwood and Wilkins' Fractures in Children. 9th ed. / Edited by D.L. Skaggs, D.M. Flynn. — Philadelphia: Wolters Kluwer, 2019. — 1568 p.
4. Green's Skeletal Trauma in Children. 6th ed. / Edited by G.W. Della Rocca, P.M. Schaner, D.G. Quinn, A.H. Miller. — Philadelphia: Saunders, 2020. — 1600 p.
5. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости. — М.: Российская ассоциация травматологов-ортопедов, 2016. — 30 с.