Боль и отек суставов у ребенка: как ортопед ставит диагноз ювенильный артрит

Боль и отек суставов у ребенка — ситуация, которая вызывает у родителей серьезное беспокойство и множество вопросов. Часто первым специалистом, к которому обращаются с такими жалобами, становится детский ортопед. Его задача — провести первичную диагностику, исключить травмы и врожденные патологии и при подозрении на системное заболевание направить пациента к профильному врачу. Один из возможных диагнозов, который требует тщательного обследования, — это ювенильный артрит (ЮА). Процесс постановки этого диагноза представляет собой комплексное пошаговое исследование, направленное на то, чтобы отличить ЮА от десятков других состояний со схожими симптомами.

Когда боль в суставах — не просто ушиб: тревожные симптомы ЮА

Ключевая задача для родителей и врача на первом этапе — отличить проявления ювенильного артрита от последствий травм, «болей роста» или других, менее серьезных состояний. Ювенильный идиопатический артрит характеризуется определенным набором признаков, которые должны насторожить. Важно обращать внимание не на один симптом, а на их совокупность и продолжительность.

Вот основные клинические проявления, указывающие на возможное воспалительное заболевание суставов:

• Утренняя скованность. Ребенок после пробуждения с трудом двигает пораженным суставом, может прихрамывать или вовсе отказываться вставать на ноги. Обычно через 30–60 минут активность восстанавливается. Это не просто «необходимость размяться», а важный признак воспаления.
• Припухлость и отек. Сустав выглядит увеличенным в объеме по сравнению со здоровым. Кожа над ним может быть горячей на ощупь, но покраснение встречается не всегда.
• Боль. Болевые ощущения могут быть разной интенсивности. Маленькие дети не всегда могут пожаловаться на боль прямо, но меняют свое поведение: берегут конечность, избегают активных игр, становятся плаксивыми.
• Ограничение подвижности. Ребенку становится трудно полностью согнуть или разогнуть руку или ногу в пораженном суставе.
• Изменение походки. Появление хромоты без очевидной причины (падения или ушиба) — серьезный повод для обращения к врачу.
• Общие симптомы. В некоторых случаях ювенильный артрит сопровождается необъяснимым повышением температуры, кожной сыпью, потерей аппетита и веса, общей слабостью.

Если один или несколько из этих симптомов наблюдаются у ребенка дольше нескольких дней, визит к врачу откладывать нельзя. Ранняя диагностика — залог успешного контроля над заболеванием.

Первый шаг к диагнозу: что происходит на приеме у ортопеда

На первичном приеме главная цель ортопеда — собрать максимум информации и провести тщательный осмотр, чтобы сформировать диагностическую гипотезу. Этот этап крайне важен, так как именно он определяет дальнейший план обследования. Визит к врачу обычно включает два ключевых компонента.

Сбор анамнеза (опрос). Врач задаст подробные вопросы о том, когда появились симптомы, как они развивались, что им предшествовало. Важно максимально точно рассказать о следующем:

• Когда именно и при каких обстоятельствах вы заметили отек или боль.
• Есть ли утренняя скованность и как долго она длится.
• Были ли недавно травмы, падения, инфекционные заболевания (ОРВИ, ангина, кишечные инфекции).
• Менялось ли поведение ребенка (стал ли он менее активным, более раздражительным).
• Есть ли в семье случаи ревматических заболеваний (артрит, системная красная волчанка и др.).

Физикальный осмотр. Врач внимательно осматривает все суставы ребенка, а не только тот, на который есть жалобы. Осмотр включает:

• Пальпацию (ощупывание). Ортопед оценивает наличие отека, местную температуру кожи над суставом, болезненность при надавливании.
• Оценку объема движений. Врач аккуратно сгибает и разгибает конечности ребенка в суставах, чтобы определить, есть ли ограничения и боль при движении.
• Сравнение суставов. Обязательно сравниваются симметричные суставы на обеих конечностях для выявления даже незначительных различий.
• Осмотр позвоночника и оценка походки. Это помогает выявить возможные нарушения, связанные с щадящим режимом для больной конечности.

На основании полученных данных ортопед может предположить воспалительный характер заболевания и назначить дальнейшие обследования, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз «ювенильный артрит».

Лабораторная диагностика: какие анализы помогут прояснить картину

Анализы крови не могут со стопроцентной вероятностью подтвердить или опровергнуть диагноз «ювенильный идиопатический артрит», но они дают важнейшую информацию о наличии и степени активности воспалительного процесса в организме, а также помогают в дифференциальной диагностике. Обычно назначается комплекс исследований.

Ниже представлена таблица с основными лабораторными тестами, которые используются при подозрении на ЮА.

Инструментальные методы: как заглянуть внутрь больного сустава

Чтобы оценить состояние сустава изнутри, увидеть степень воспаления и возможные повреждения хряща и кости, применяются методы визуализации. Выбор метода зависит от конкретной клинической ситуации.

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) суставов. Это безопасный, безболезненный и очень информативный метод. УЗИ позволяет увидеть наличие избыточной жидкости в полости сустава (синовит), утолщение синовиальной оболочки, оценить состояние хряща и окружающих мягких тканей. Часто это первое инструментальное исследование, которое назначают ребенку.
• Рентгенография. Рентген не показывает воспаление мягких тканей, но он незаменим для оценки состояния костей. На ранних стадиях ювенильного артрита изменений на снимках может и не быть. В дальнейшем рентгенография позволяет выявить сужение суставной щели, костные эрозии (разрушения) и другие поздние признаки болезни. Также она помогает исключить травмы и опухоли.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ). Это наиболее чувствительный метод для визуализации всех структур сустава: хрящей, связок, менисков, костного мозга и синовиальной оболочки. МРТ с контрастированием позволяет выявить самые ранние признаки воспаления, которые не видны на УЗИ и рентгене. Исследование назначают в сложных диагностических случаях.

Дифференциальная диагностика: почему важно исключить другие заболевания

Постановка диагноза «ювенильный идиопатический артрит» — это во многом диагноз исключения. Это означает, что врач должен быть уверен, что боль и отек в суставе не вызваны другим заболеванием. Симптомы, похожие на артрит, могут давать десятки других состояний, и задача ортопеда, а затем и ревматолога, — последовательно их исключить.

Вот лишь некоторые заболевания, с которыми проводится дифференциальная диагностика:

• Инфекционные (септические) артриты: вызваны попаданием бактерий непосредственно в сустав. Требуют немедленного лечения антибиотиками.
• Реактивные артриты: развиваются после перенесенных инфекций (чаще кишечных или мочеполовых). Воспаление в суставе есть, но самой инфекции в нем нет.
• Последствия травм: ушибы, растяжения, скрытые переломы.
• Ортопедические заболевания: болезнь Пертеса, эпифизеолиз и другие патологии, связанные с ростом и развитием костно-суставной системы.
• Гематологические и онкологические заболевания: лейкозы, нейробластома могут дебютировать с болей в костях и суставах.
• Системные заболевания соединительной ткани: системная красная волчанка, дерматомиозит.

Тщательная дифференциальная диагностика гарантирует, что будет поставлен верный диагноз и, соответственно, начато правильное лечение.

Роль ревматолога в постановке диагноза «ювенильный идиопатический артрит»

Хотя первичную диагностику часто начинает ортопед, окончательное подтверждение диагноза ЮИА и ведение пациента — это задача детского ревматолога. Ортопед, проведя осмотр и базовые обследования и исключив травматическую или ортопедическую природу жалоб, направляет ребенка к ревматологу. Именно ревматолог систематизирует все полученные данные — от жалоб и осмотра до результатов анализов и МРТ — и на их основании выносит окончательный вердикт.

Ювенильный идиопатический артрит — это не одно заболевание, а целая группа хронических воспалительных поражений суставов. Ревматолог не только ставит диагноз, но и определяет конкретный вариант ЮА, от которого зависит тактика лечения и долгосрочный прогноз. Таким образом, ортопед выступает в роли важного звена в диагностической цепочке, обеспечивая своевременное выявление проблемы и направление ребенка к нужному специалисту.

Список литературы

1. Ювенильный артрит: клинические рекомендации / Союз педиатров России. – М., 2021.
2. Детская ревматология: Руководство для врачей / под ред. А. А. Баранова, Е. И. Алексеевой. – М.: Союз педиатров России, 2016. – 488 с.
3. Nelson Textbook of Pediatrics / под ред. Robert M. Kliegman, Joseph W. St. Geme III. – 21-е изд. – Филадельфия: Elsevier, 2020. – 4176 с.
4. Petty R. E., Southwood T. R., Manners P. и др. Классификация ювенильного идиопатического артрита Международной лиги ревматологических ассоциаций: второй пересмотр, Эдмонтон, 2001 // The Journal of Rheumatology. – 2004. – Т. 31, № 2. – С. 390–392.
5. Ревматология: национальное руководство / под ред. Е. Л. Насонова, В. А. Насоновой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 720 с.