Операция при ювенильном артрите: показания, виды вмешательств и прогноз

Хирургическое вмешательство при ювенильном артрите — это не метод лечения самого заболевания, а способ коррекции его последствий, когда консервативная терапия не смогла предотвратить необратимые изменения в суставах. Решение об операции всегда принимается взвешенно, коллегиально командой специалистов и только тогда, когда потенциальная польза для качества жизни ребенка значительно превышает риски. Основная цель хирургии в данном случае — уменьшить боль, восстановить или улучшить функцию сустава, исправить деформацию и вернуть ребенку возможность двигаться максимально свободно и безболезненно.

Когда операция становится необходимостью при ювенильном идиопатическом артрите

Решение о необходимости хирургического лечения принимается совместно ревматологом и ортопедом-травматологом. Это крайняя мера, к которой прибегают при неэффективности максимально возможной медикаментозной терапии, включая генно-инженерные биологические препараты. Операция рассматривается, если сохраняются серьезные функциональные нарушения, мешающие ребенку в повседневной жизни.

Основные показания для хирургического вмешательства при ювенильном идиопатическом артрите (ЮИА) можно разделить на несколько групп:

• Стойкий болевой синдром. Если боль в суставе не купируется современными противовоспалительными и обезболивающими препаратами и значительно снижает качество жизни ребенка, мешая ему спать, учиться и играть.
• Выраженная деформация сустава. Хроническое воспаление может приводить к неправильному положению костей в суставе (например, вальгусная или варусная деформация коленного сустава, подвывихи). Такие деформации нарушают биомеханику движения и ускоряют разрушение суставного хряща.
• Сгибательные контрактуры. Это стойкое ограничение подвижности в суставе, когда его невозможно полностью согнуть или разогнуть. Контрактуры мешают ходьбе, самообслуживанию и ведут к атрофии мышц.
• Разрушение суставных поверхностей. Тяжелый артрит приводит к эрозиям и полному разрушению хряща и подлежащей кости, что делает движения крайне болезненными и неэффективными.
• Нарушение роста конечности. Хроническое воспаление в зоне роста кости у ребенка может как ускорять, так и замедлять ее рост, приводя к разнице в длине ног или рук.

Важнейшим условием для проведения плановой ортопедической операции является достижение медикаментозной ремиссии или хотя бы минимальной активности ювенильного идиопатического артрита. Проведение операции на фоне активного воспалительного процесса чревато высоким риском осложнений и плохим результатом.

Основные виды хирургических вмешательств при ЮИА

Выбор конкретного типа операции зависит от возраста ребенка, степени повреждения сустава, ведущей проблемы (боль, деформация, нестабильность) и общего состояния. Современная детская ортопедия располагает арсеналом различных методик, направленных на сохранение функции сустава.

Ниже представлены наиболее распространенные виды операций, применяемых при лечении последствий ювенильного артрита:

• Синовэктомия. Это операция по удалению воспаленной синовиальной оболочки — ткани, выстилающей сустав изнутри. Именно она при ЮИА является источником агрессивных веществ, разрушающих хрящ. Удаление этой ткани помогает уменьшить боль, отек и замедлить прогрессирование разрушения сустава. Вмешательство может выполняться как открытым способом, так и артроскопически (через небольшие проколы), что менее травматично и обеспечивает более быструю реабилитацию.
• Эндопротезирование суставов (артропластика). Это замена разрушенного сустава на искусственный имплантат. Чаще всего выполняется на тазобедренном и коленном суставах. У детей и подростков эндопротезирование — это операция отчаяния, которая проводится при полном разрушении сустава и неэффективности других методов. Основная сложность заключается в том, что ребенок продолжает расти, а любой эндопротез имеет ограниченный срок службы, что почти гарантирует необходимость повторных, ревизионных операций в будущем. Поэтому к такому вмешательству прибегают преимущественно у подростков, близких к завершению костного роста.
• Корригирующая остеотомия. Это операция, при которой хирург пересекает кость для исправления ее оси и устранения деформации. Например, при выраженной вальгусной («Х-образной») деформации коленных суставов остеотомия бедра или голени позволяет выровнять ногу, перераспределить нагрузку на сустав и замедлить его дальнейшее разрушение.
• Артродез. Это операция, направленная на создание неподвижности в суставе путем сращивания суставных поверхностей костей. Движения в суставе после артродеза полностью исчезают, но при этом уходит и боль. В настоящее время у детей этот метод применяется крайне редко, в основном на мелких суставах стопы или запястья при их тяжелом разрушении, когда другие методы невозможны.
• Вмешательства на мягких тканях. К ним относятся различные операции по удлинению сухожилий или иссечению рубцовых тканей для устранения контрактур и восстановления нормального объема движений в суставе.

Подготовка к операции и послеоперационный период: что важно знать родителям

Успех хирургического лечения последствий ювенильного артрита зависит не только от мастерства хирурга, но и от слаженной работы всей команды специалистов и активного участия семьи. Подготовка и реабилитация — это ключевые этапы, определяющие конечный результат.

Этап подготовки:

• Медикаментозный контроль. Как уже упоминалось, основная задача — подавить активность заболевания. Ревматолог подбирает или корректирует терапию, чтобы минимизировать воспаление.
• Комплексное обследование. Включает анализы крови, оценку функции сердца и легких, консультации смежных специалистов (кардиолога, анестезиолога) для оценки рисков, связанных с наркозом и самой операцией.
• Психологическая подготовка. Очень важно подготовить ребенка к предстоящему вмешательству. Необходимо в доступной форме объяснить, зачем нужна операция, что будет происходить и что его ждет после. Поддержка родителей и, при необходимости, работа с психологом помогают снизить страх и тревогу.

Послеоперационный период и реабилитация:

Реабилитация после ортопедических операций у детей с ЮИА — это длительный и трудоемкий процесс. Ее главная цель — в полной мере реализовать потенциал, который дала операция. Она начинается уже в первые дни после вмешательства и включает:

• Адекватное обезболивание. Контроль боли крайне важен для того, чтобы ребенок мог как можно раньше начать занятия лечебной физкультурой (ЛФК).
• Лечебная физкультура. Это основа восстановления. Под руководством реабилитолога ребенок начинает выполнять специальные упражнения для разработки сустава, укрепления мышц и восстановления правильного стереотипа движений. Раннее начало и регулярность занятий — залог успеха.
• Физиотерапия. Методы, такие как магнитотерапия, электростимуляция мышц, помогают уменьшить отек, улучшить кровообращение и ускорить заживление.
• Терпение и мотивация. Восстановление может занять много месяцев. Родителям важно сохранять позитивный настрой, поддерживать и мотивировать ребенка, хвалить за малейшие успехи и не форсировать события.

Прогноз после хирургического лечения ювенильного артрита

Прогноз после операции в большинстве случаев благоприятный в отношении той цели, которая ставилась перед вмешательством. Хирургия позволяет значительно уменьшить или полностью устранить боль, исправить деформацию и существенно улучшить функцию конечности. Это возвращает ребенку способность к самообслуживанию, посещению школы и активному участию в жизни сверстников.

Важно помнить, что операция не излечивает ювенильный идиопатический артрит. Она лишь борется с его последствиями. Поэтому после хирургического лечения ребенок должен продолжать наблюдение у ревматолога и получать базовую противовоспалительную терапию. Прогноз зависит от множества факторов: типа операции, исходного состояния сустава, возраста ребенка, а главное — от качества и непрерывности послеоперационной реабилитации и соблюдения всех врачебных рекомендаций. Современные подходы к лечению ЮИА позволяют надеяться, что при своевременной и адекватной терапии потребность в сложных ортопедических операциях у детей будет неуклонно снижаться.

Таблица: Сравнение основных видов операций при ЮИА

Для лучшего понимания целей и особенностей различных хирургических вмешательств рассмотрим их сравнительную характеристику в таблице.

Список литературы

1. Ювенильный артрит: клинические рекомендации / Союз педиатров России, Ассоциация детских ревматологов. — М., 2021.
2. Детская ревматология: Руководство для врачей / под ред. А.А. Баранова, Е.И. Алексеевой. — М.: Союз педиатров России, 2011. — 496 с.
3. Cassidy J.T., Petty R.E., Laxer R.M., Lindsley C.B. Textbook of Pediatric Rheumatology. 7th ed. — Philadelphia: Elsevier Saunders, 2016. — 800 p.
4. Ringold S., Angeles-Han S.T., Beukelman T., et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Treatment of Juvenile Idiopathic Arthritis: Therapeutic Approaches for Non-Systemic Polyarthritis, Sacroiliitis, and Enthesitis. Arthritis Rheumatol. 2019;71(6):846-863.
5. Герасимов С.П., Прохорова Л.Н. Хирургическое лечение детей с ювенильным ревматоидным артритом // Детская хирургия. — 2008. — № 3. — С. 38–41.