Как предотвратить контрактуры и деформации суставов у ребенка с артритом

Диагноз «ювенильный артрит» у ребенка — серьезное испытание для всей семьи. Помимо контроля воспаления и боли, одной из важнейших задач становится предотвращение контрактур и деформаций суставов, которые могут привести к необратимому нарушению их функции. Контрактура — это стойкое ограничение подвижности сустава, которое развивается из-за длительного воспаления, боли и мышечного спазма. Понимание механизмов их формирования и последовательное выполнение профилактических мер — это ключ к сохранению качества жизни ребенка и его двигательной активности на долгие годы. Этот процесс требует совместных усилий родителей, ребенка и команды специалистов, но при правильном подходе позволяет достичь отличных результатов.

Почему возникают контрактуры и деформации при ювенильном артрите

Чтобы эффективно бороться с проблемой, важно понимать, как она возникает. В основе лежит защитная реакция организма на боль и воспаление в суставе. Этот процесс можно описать как цепь последовательных событий:

• Воспаление и боль. Активный артрит вызывает отек, повышение температуры и болезненность в суставе.
• Защитная поза. Чтобы уменьшить боль, ребенок инстинктивно сгибает конечность, находя так называемое анталгическое (противоболевое) положение. Обычно это легкое сгибание, при котором натяжение суставной капсулы минимально, и дискомфорт ощущается меньше.
• Мышечный дисбаланс. При длительном нахождении в согнутом положении мышцы-сгибатели постоянно напряжены и со временем укорачиваются. В то же время мышцы-разгибатели, наоборот, растягиваются и слабеют. Возникает стойкий дисбаланс.
• Изменения в соединительной ткани. Суставная капсула, связки и сухожилия, окружающие сустав, теряют свою эластичность из-за отсутствия движения в полном объеме. Они «привыкают» к укороченному состоянию, уплотняются.
• Формирование контрактуры. В результате этих изменений разогнуть сустав до конца становится сначала трудно, а затем и невозможно, даже когда боль и воспаление уменьшаются. Это и есть сформировавшаяся сгибательная контрактура.
• Развитие деформации. Если контрактура существует долго, а воспалительный процесс продолжается, могут начаться структурные изменения в самом суставе — разрушение хряща и костной ткани. Это приводит к стойкой деформации, то есть к изменению нормальной формы сустава.

Таким образом, профилактика направлена на разрыв этой порочной цепи на самых ранних этапах, не позволяя временной защитной позе превратиться в постоянное ограничение движений.

Лечебная физкультура (ЛФК) — основа сохранения подвижности

Регулярные и правильно подобранные упражнения являются главным инструментом в борьбе с контрактурами при ювенильном идиопатическом артрите (ЮИА). Цель лечебной физкультуры — не накачать мышцы, а сохранить нормальный объем движений во всех суставах, предотвратить мышечную атрофию и укорочение связок. Занятия должны проводиться ежедневно, в идеале — дважды в день (утром и вечером). Важнейшее правило: упражнения выполняются плавно, без рывков и не должны вызывать острой боли. Легкий дискомфорт от растяжения мышц допустим, но резкая боль — это сигнал прекратить или уменьшить амплитуду движения.

Комплекс ЛФК подбирается врачом или инструктором индивидуально, в зависимости от того, какие суставы поражены. Общие принципы включают:

• Упражнения на объем движений. Это пассивные (когда взрослый помогает ребенку), активно-пассивные и активные (когда ребенок выполняет сам) сгибания и разгибания, отведения и приведения, вращения во всех пораженных и соседних суставах. Цель — задействовать сустав в его полной физиологической амплитуде.
• Упражнения на растяжку. Мягкое и длительное растяжение мышц, склонных к укорочению (например, задней группы мышц бедра при поражении коленного сустава).
• Изометрические упражнения. Это напряжение мышц без движения в суставе. Они помогают поддерживать тонус мышц, не вызывая раздражения воспаленного сустава.
• Упражнения в воде (гидрокинезотерапия). Теплая вода расслабляет мышцы, уменьшает боль и вес тела, что позволяет выполнять движения в большем объеме и с меньшим дискомфортом.

Занятия лечебной физкультурой лучше проводить в период, когда утренняя скованность уже прошла, а действие обезболивающих препаратов максимально.

Правильное позиционирование и укладки: борьба с порочными позами

Дети с ювенильным артритом проводят много времени в статичных позах — во время сна, отдыха, учебы. Если эти позы неправильные, они способствуют закреплению контрактур. Поэтому лечебное позиционирование, или «укладки», — это не менее важная часть профилактики, чем ЛФК. Смысл укладок — пассивно растягивать суставы и удерживать их в функционально выгодном, правильном положении на протяжении длительного времени (от 20–30 минут до нескольких часов, например, во время сна).

Ниже приведена таблица с частыми ошибками в позиционировании и их правильными альтернативами.

Роль ортезирования в профилактике деформаций суставов

Ортезирование — это применение специальных внешних приспособлений (ортезов, шин, туторов) для фиксации сустава в правильном положении. Это мощный инструмент профилактики, особенно при высоком риске развития контрактур. Ортезы не лечат сам артрит, но они помогают решить несколько ключевых задач:

• Предотвращение укорочения мышц и связок. Шина, надетая на ночь, не дает суставу принять порочное согнутое положение во сне.
• Уменьшение боли. Фиксация сустава обеспечивает ему покой, что может снижать болевой синдром.
• Коррекция уже наметившейся контрактуры. С помощью этапных ортезов, постепенно меняя угол фиксации, можно добиться мягкого и постепенного растяжения тканей и увеличения объема движений.

Важно понимать, что ортез — это не замена лечебной физкультуре. Его ношение должно быть дозированным. Постоянная иммобилизация без регулярных упражнений приведет к ослаблению мышц и еще большей тугоподвижности. Как правило, статические ортезы (шины) назначают для использования во время ночного сна или дневного отдыха. Решение о необходимости, виде ортеза и режиме его ношения принимает лечащий врач-ревматолог или ортопед.

Как вовлечь ребенка в процесс: мотивация и игра

Самая продуманная программа профилактики не будет работать, если ребенок отказывается выполнять упражнения и носить ортезы. Боль, усталость, страх — естественные препятствия на этом пути. Поэтому психологический аспект и правильная мотивация имеют огромное значение. Задача родителей и специалистов — превратить рутинные и порой неприятные процедуры в часть повседневной жизни, по возможности, в игру.

Вот несколько практических советов:

• Объясняйте «зачем». На доступном возрасту языке объясните ребенку, для чего нужны упражнения: «чтобы ножка хорошо бегала», «чтобы ручка могла рисовать».
• Используйте игровой формат. Упражнения можно выполнять под музыку, считать в стихах, соревноваться «кто дольше продержит ножку прямой». Можно использовать игрушки: катать машинкой по выпрямленной ноге, тянуться за любимым героем.
• Создайте ритуал. Выполняйте комплекс ЛФК в одно и то же время каждый день. Это создает привычку и уменьшает сопротивление.
• Хвалите за старание, а не за результат. Важно поощрять само усилие, даже если что-то не получается. Это формирует позитивное отношение к процессу.
• Будьте примером. Делайте утреннюю зарядку вместе с ребенком. Ваше участие и поддержка — лучший мотиватор.
• Не заставляйте через силу и слезы. Если ребенок испытывает сильную боль, лучше отложить занятие и проконсультироваться с врачом. Возможно, требуется коррекция обезболивающей терапии.

Профилактика контрактур и деформаций при ювенильном артрите — это марафон, а не спринт. Он требует терпения, последовательности и командной работы. Сочетание адекватной медикаментозной терапии, регулярной лечебной физкультуры, правильного позиционирования и, при необходимости, ортезирования позволяет сохранить функцию суставов и обеспечить ребенку активное и полноценное детство.

Список литературы

1. Ювенильный артрит: клинические рекомендации / Министерство здравоохранения Российской Федерации. — 2021.
2. Ревматические болезни у детей. Клиническое руководство / под ред. А.А. Баранова, Е.И. Алексеевой. — М.: ПедиатрЪ, 2020. — 528 с.
3. Детская ревматология: Руководство для врачей / под ред. А.А. Баранова, Л.К. Баженовой. — М.: Медицина, 2002. — 336 с.
4. Cassidy J.T., Petty R.E., Laxer R.M., Lindsley C.B. Textbook of Pediatric Rheumatology. 7th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2016. — 768 p.
5. Ringold S., Angeles-Han S.T., Beukelman T., et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Treatment of Juvenile Idiopathic Arthritis: Therapeutic Approaches for Non-Systemic Polyarthritis, Sacroiliitis, and Enthesitis. Arthritis & Rheumatology. 2019; 71(6): 846–863.