Дифференциальная диагностика энхондромы: с чем можно спутать опухоль

Дифференциальная диагностика энхондромы — это ключевой этап в работе врача-ортопеда, который позволяет отличить это доброкачественное хрящевое новообразование от других, в том числе злокачественных, заболеваний костной ткани. Энхондрома представляет собой опухоль, развивающуюся из хрящевой ткани внутри кости. Чаще всего она протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при рентгенологическом исследовании по другому поводу. Однако несмотря на свою доброкачественную природу, ее рентгенологическая картина может быть очень схожа с более опасными состояниями, что требует от специалиста предельной внимательности и применения целого комплекса диагностических методов для постановки точного диагноза.

Что такое энхондрома и почему ее диагностика требует особого внимания

Энхондрома — это одна из самых распространенных доброкачественных опухолей скелета, особенно часто встречающаяся в коротких трубчатых костях кистей и стоп, а также в длинных трубчатых костях (плечевой, бедренной). Она состоит из зрелой хрящевой ткани, заключенной внутри кости. В большинстве случаев энхондрома не представляет угрозы для жизни и не требует активного лечения, ограничиваясь наблюдением. Основная сложность заключается в ее сходстве с пограничными и злокачественными хрящевыми опухолями, в первую очередь — с высокодифференцированной хондросаркомой (хондросаркомой низкой степени злокачественности). Ошибка в диагнозе может привести либо к неоправданно агрессивному лечению доброкачественного образования, либо, что гораздо опаснее, к промедлению с началом терапии злокачественной опухоли. Именно поэтому дифференциальная диагностика имеет первостепенное значение.

Заболевания, имитирующие энхондрому на снимках

Рентгенологическая картина энхондромы может быть неспецифичной. Врач при анализе снимков сталкивается с необходимостью исключить целый ряд патологий, которые могут выглядеть похоже. Эти состояния можно условно разделить на несколько групп.

• Злокачественные опухоли. Это наиболее важная группа для дифференциальной диагностики. Главная задача — исключить рак.
  • Высокодифференцированная хондросаркома (хондросаркома G1): это злокачественная опухоль, которая на рентгенограммах и даже при гистологическом исследовании может быть практически неотличима от энхондромы. Особенно сложно провести различие при локализации в длинных трубчатых костях у взрослых пациентов.
  • Остеосаркома (хондробластический вариант): разновидность злокачественной опухоли кости, которая также может содержать хрящевой компонент и имитировать энхондрому.
  • Саркома Юинга: агрессивная злокачественная опухоль, которая может проявляться как очаг разрушения костной ткани (остеолитический очаг), что иногда напоминает картину энхондромы.
• Доброкачественные опухоли и опухолеподобные состояния. Эта группа менее опасна, но также требует точной идентификации для выбора правильной тактики ведения пациента.
  • Костный инфаркт: участок омертвения (некроза) костного мозга. На рентгенограммах он может проявляться участками уплотнения (склероза) и обызвествления, что очень напоминает кальцинаты внутри энхондромы.
  • Фиброзная дисплазия: нарушение развития костной ткани, при котором нормальная кость замещается фиброзной тканью. Рентгенологически проявляется в виде очага просветления, похожего на «матовое стекло».
  • Простая (солитарная) костная киста: полость в кости, заполненная жидкостью. Чаще встречается у детей и подростков в длинных трубчатых костях.
• Воспалительные и инфекционные процессы. Хронические инфекции могут приводить к изменениям в кости, симулирующим опухолевый процесс.
  • Хронический остеомиелит (в том числе абсцесс Броди): ограниченный очаг хронического гнойного воспаления в кости, который на снимках выглядит как четко очерченный дефект.

Ключевые отличия: на что смотрит врач при постановке диагноза

Для того чтобы различить эти состояния, врач-ортопед и рентгенолог анализируют совокупность данных: клинические симптомы, возраст пациента и, самое главное, характерные признаки на изображениях, полученных с помощью различных методов лучевой диагностики. Простого рентгеновского снимка часто бывает недостаточно.

• Клинические данные. Наличие боли — один из самых тревожных признаков. Бессимптомные, случайно найденные очаги в костях кистей и стоп с высокой вероятностью являются энхондромами. Появление боли в области ранее не беспокоившего образования в длинной кости у взрослого человека — серьезный повод заподозрить его злокачественное перерождение в хондросаркому.
• Рентгенография. Это базовый метод. Врач оценивает размер очага, его расположение в кости, четкость контуров, наличие и характер кальцинатов (отложений солей кальция), а также состояние окружающей кости. Для энхондромы характерны четкие контуры и наличие кальцинатов в виде колец и дуг.
• Компьютерная томография (КТ). КТ гораздо лучше рентгена позволяет оценить структуру кости, характер кальцинатов и, что очень важно, целостность кортикального слоя — плотной наружной стенки кости. Выраженное истончение или разрушение этой стенки (эндостальная эрозия) является признаком агрессивного роста и более характерно для хондросаркомы.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ — лучший метод для оценки мягкотканного компонента опухоли и состояния костного мозга. Накопление контрастного вещества, отек окружающих тканей и выход опухоли за пределы кости — все это признаки, которые с большей вероятностью указывают на злокачественный процесс.

Сравнительная таблица диагностических признаков

Для наглядности основные отличия между самыми частыми «двойниками» можно представить в виде таблицы. Важно понимать, что ни один из этих признаков не является абсолютным, и диагноз всегда ставится на основе комплексной оценки.

Когда биопсия становится необходимой

В ситуациях, когда данные лучевых методов диагностики неоднозначны и не позволяют с уверенностью исключить злокачественный процесс, единственным способом поставить окончательный диагноз является биопсия. Это процедура, при которой берется небольшой фрагмент ткани из патологического очага для последующего гистологического исследования под микроскопом. Биопсия — это «золотой стандарт» диагностики, позволяющий точно определить клеточный состав опухоли. Решение о необходимости биопсии принимается индивидуально в каждом конкретном случае, особенно при наличии клинических и рентгенологических признаков агрессивного роста образования, особенно в длинных костях и костях таза у взрослых пациентов.

Список литературы

1. Доброкачественные новообразования костей и суставных хрящей: клинические рекомендации / Ассоциация онкологов России. — 2020.
2. Зацепин С. Т. Костная патология взрослых: руководство для врачей. — М.: Медицина, 2001. — 640 с.
3. Трапезников Н. Н., Еремина Л. А., Амирасланов А. Т., Синюков П. А. Опухоли костей. — М.: Медицина, 1986. — 304 с.
4. Опухоли мягких тканей и костей / Редакционная коллегия по классификации опухолей ВОЗ. — 5-е изд. — Лион: Международное агентство по изучению рака, 2020. — (Классификация опухолей ВОЗ; т. 3).
5. Классификация опухолей мягких тканей и костей ВОЗ / под ред. C. D. M. Fletcher, J. A. Bridge, P. C. W. Hogendoorn, F. Mertens. — 4-е изд. — Лион: Издательство МАИР, 2013.