Диагностика вывиха надколенника на приеме у детского ортопеда

Диагностика вывиха надколенника на приеме у детского ортопеда — это комплексный и последовательный процесс, направленный на точное определение характера травмы, выявление сопутствующих повреждений и оценку риска повторных эпизодов. Для родителей столкновение с такой травмой у ребенка — всегда стресс, полный тревоги и вопросов. Понимание того, как врач проводит обследование, поможет вам чувствовать себя увереннее, подготовиться к визиту и стать активным участником процесса выздоровления вашего ребенка. Основная задача диагностики — не просто подтвердить факт вывиха, но и выявить его причину, будь то острая травма или врожденные особенности строения коленного сустава, что является ключом к выбору правильной тактики лечения.

Когда нужно немедленно обратиться к врачу: первые признаки вывиха

Вывих надколенника (или коленной чашечки) — это его смещение с нормального положения в коленном суставе. Важно уметь распознать симптомы, чтобы своевременно оказать первую помощь и обратиться к специалисту. Заподозрить травму можно по ряду характерных признаков, которые обычно возникают внезапно после падения, резкого поворота или прямого удара по колену.

Вот основные симптомы, при появлении которых необходимо как можно скорее показать ребенка детскому ортопеду или травматологу:

• Резкая, сильная боль в передней части коленного сустава.
• Видимая деформация сустава: коленная чашечка смещена наружу, и это заметно глазу.
• Ощущение «вылетания» или «щелчка» в колене в момент травмы, о котором может рассказать сам ребенок.
• Быстро нарастающий отек коленного сустава (гемартроз, или кровь в суставе).
• Невозможность согнуть или разогнуть ногу, а также опереться на нее.
• Ощущение нестабильности в колене, чувство, что оно «подкашивается».

Иногда надколенник самостоятельно вправляется на место сразу после смещения. Даже в этом случае визит к врачу обязателен. Боль и отек могут сохраняться, а главное — без должной диагностики и лечения высок риск повторных вывихов, которые ведут к хронической нестабильности и повреждению хряща сустава.

Первый этап диагностики: беседа с врачом и сбор анамнеза

Прием у детского ортопеда всегда начинается с подробного разговора. Сбор анамнеза — это не формальность, а важнейший диагностический инструмент. Рассказ ребенка (если он может говорить) и родителей помогает врачу понять механизм травмы, оценить предрасполагающие факторы и составить предварительное мнение о тяжести повреждения. Будьте готовы ответить на следующие вопросы:

Для полноты картины врач уточнит:

• Обстоятельства травмы: Что именно произошло? Был ли это прямой удар, падение, резкий поворот на ноге (например, во время танцев или игры в футбол)?
• Первый ли это эпизод: Случался ли вывих надколенника или ощущение нестабильности в колене ранее? Это принципиально важно для различения первичного (острого) и привычного (рецидивирующего) вывиха.
• Семейный анамнез: Были ли подобные проблемы у близких родственников? Наличие у родителей или сиблингов нестабильности суставов может указывать на врожденную предрасположенность.
• Ощущения в момент травмы: Слышал ли ребенок хруст или щелчок? Было ли чувство, что колено «разошлось»?
• Уровень физической активности ребенка: Занимается ли он спортом и каким именно? Некоторые виды спорта (футбол, баскетбол, гимнастика) связаны с повышенным риском таких травм.

Тщательный сбор анамнеза позволяет врачу предположить не только сам диагноз, но и наличие возможных сопутствующих повреждений, например разрыва связок или костно-хрящевых переломов.

Ключевой момент: физикальный осмотр коленного сустава

После беседы врач приступает к осмотру. Это самый информативный этап диагностики, который позволяет оценить состояние коленного сустава «здесь и сейчас». Все манипуляции проводятся специалистом максимально аккуратно, чтобы не причинить ребенку лишней боли. Задача — оценить состояние сустава, а не усугубить дискомфорт.

Осмотр включает в себя несколько обязательных шагов:

1. Визуальная оценка. Врач осматривает оба коленных сустава, сравнивая их. Оценивается наличие отека, кровоподтеков, деформации, положение надколенника.
2. Пальпация (ощупывание). Специалист аккуратно прощупывает колено, чтобы определить наиболее болезненные точки. Особое внимание уделяется области внутреннего края надколенника, где крепится медиальная пателлофеморальная связка (МПФС) — главный стабилизатор коленной чашечки, который почти всегда повреждается при вывихе.
3. Оценка объема движений. Врач просит ребенка (если это возможно) или сам аккуратно сгибает и разгибает ногу в колене, чтобы оценить, насколько ограничены движения.
4. Проведение специальных тестов. Для оценки стабильности надколенника существуют специфические тесты. Самый известный — это тест предчувствия. Врач аккуратно пытается сместить надколенник наружу. Если у ребенка есть нестабильность, он инстинктивно напрягает мышцы бедра и иногда даже пытается убрать руку врача, так как боится повторного вывиха. Положительный тест — важный признак пателлофеморальной нестабильности.

На основе данных осмотра ортопед уже может с высокой долей вероятности поставить диагноз. Однако для его подтверждения и исключения других повреждений практически всегда требуются инструментальные методы исследования.

Инструментальные методы: как «заглянуть» внутрь колена

Чтобы получить полную картину повреждений, осмотра недостаточно. Современная детская ортопедия использует высокоточные методы визуализации, которые позволяют детально изучить костные структуры и мягкие ткани коленного сустава. Выбор метода зависит от клинической ситуации.

Вот сравнительная таблица основных методов инструментальной диагностики при подозрении на вывих надколенника:

Лучевая нагрузка при современных рентгеновских аппаратах минимальна и не представляет опасности для здоровья ребенка, а диагностическая ценность снимка чрезвычайно высока. Решение о необходимости проведения МРТ или КТ принимается врачом индивидуально.

Что показывает рентгенография при нестабильности надколенника

Рентгенография — это первый и обязательный шаг в инструментальной диагностике. Она выполняется в нескольких проекциях, чтобы врач мог оценить сустав со всех сторон. Стандартно делаются снимки в прямой и боковой проекциях. Однако для оценки пателлофеморальной нестабильности этого часто недостаточно.

Ключевую роль играет специальная, так называемая осевая (аксиальная) проекция. Для ее выполнения пациента просят согнуть колено под определенным углом. Такой снимок позволяет увидеть, как надколенник располагается в специальной борозде бедренной кости (межмыщелковой борозде). При дисплазии эта борозда может быть слишком плоской, что является одним из главных факторов риска вывиха. Рентген также незаменим для выявления остеохондральных переломов — отрыва небольшого фрагмента кости вместе с покрывающим его хрящом, что часто случается в момент вывиха или самовправления надколенника.

Роль МРТ и КТ в уточнении диагноза

Если рентген — это основа, то магнитно-резонансная и компьютерная томография — это методы, позволяющие получить исчерпывающую информацию о состоянии сустава. Их назначают не всегда, а по определенным показаниям.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) незаменима для оценки состояния мягких тканей. Именно МРТ позволяет с высокой точностью увидеть:

• Разрыв медиальной пателлофеморальной связки (МПФС): это основная связка-стабилизатор, и ее состояние напрямую влияет на тактику лечения.
• Повреждение суставного хряща: МРТ выявляет участки размягчения, растрескивания или полного отслоения хряща на надколеннике и бедренной кости, что невозможно увидеть на рентгене.
• Сопутствующие повреждения: разрывы менисков, крестообразных связок, а также ушибы костной ткани (отек костного мозга).

Компьютерная томография (КТ) используется реже, в основном для предоперационного планирования при хронической нестабильности. КТ с высокой точностью позволяет измерить важные анатомические параметры, например расстояние между бугристостью большеберцовой кости и межмыщелковой бороздой (показатель TT-TG). Отклонение этого показателя от нормы может требовать сложной хирургической коррекции.

Постановка диагноза и дальнейший план действий

После завершения всех этапов обследования — беседы, осмотра и анализа результатов инструментальных исследований — детский ортопед ставит окончательный диагноз. Он не просто констатирует факт вывиха, а формулирует его максимально полно. Например: «Первичный травматический вывих правого надколенника с разрывом медиальной пателлофеморальной связки и остеохондральным повреждением».

Именно на основании такого точного и полного диагноза строится дальнейшая тактика. Врач подробно объяснит родителям и ребенку суть проблемы, возможные варианты лечения (консервативное или хирургическое) и составит индивидуальный план. Диагностика — это не конечная точка, а начало пути к восстановлению функции коленного сустава и возвращению ребенка к полноценной, активной жизни.

Список литературы

1. Вывих надколенника. Клинические рекомендации / Общероссийская общественная организация «Ассоциация травматологов-ортопедов России». — М., 2021.
2. Травматология и ортопедия детского возраста: национальное руководство / под ред. Г. А. Баирова, Э. В. Ульриха. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 624 с.
3. Волков М. В., Дедова В. Д. Детская ортопедия. — М.: Медицина, 1980. — 336 с.
4. Tachdjian's Pediatric Orthopaedics: From the Texas Scottish Rite Hospital for Children / John A. Herring. — 6th ed. — Elsevier, 2021. — Vol. 1-4.
5. Rockwood and Wilkins' Fractures in Children / J. K. Kasser, S. L. Weinstein; editor, P. M. Waters. — 9th ed. — Wolters Kluwer, 2019. — 1328 p.
6. Parikh, S. N., & Ly, T. V. (2012). Patellofemoral instability in children and adolescents. Journal of Pediatric Orthopaedics, 32(Suppl 1), S74-S80.