Осложнения сахарного диабета: острые состояния и хронические последствия

Осложнения сахарного диабета представляют собой серьезную угрозу для здоровья и жизни, разделяясь на острые, требующие немедленной помощи, и хронические, развивающиеся годами. Понимание их природы, симптомов и алгоритмов действий является краеугольным камнем эффективного управления этим заболеванием. Раннее распознавание признаков осложнений и своевременное обращение за медицинской помощью позволяют значительно снизить риски и сохранить высокое качество жизни.

Острые осложнения сахарного диабета

Острые осложнения сахарного диабета — это критические состояния, которые развиваются быстро, в течение часов или дней, и напрямую угрожают жизни. Они требуют незамедлительного медицинского вмешательства. К ним относятся гипогликемия, диабетический кетоацидоз и гиперосмолярное гипергликемическое состояние.

Гипогликемия, или резкое падение уровня глюкозы в крови ниже 3,9 ммоль/л, часто возникает из-за передозировки инсулина, пропуска приема пищи или интенсивной физической нагрузки. Это состояние особенно опасно, так как мозг крайне чувствителен к нехватке глюкозы. Первые симптомы — дрожь, потливость, сильный голод, головокружение и учащенное сердцебиение. Если не купировать ее на этой стадии, возможно прогрессирование до спутанности сознания, судорог и гипогликемической комы. Первая помощь заключается в немедленном приеме 15–20 граммов быстрых углеводов, например, фруктового сока или сахара, с последующим контролем уровня глюкозы через 15 минут.

Диабетический кетоацидоз (ДКА) — угрожающее жизни состояние, характерное преимущественно для сахарного диабета 1 типа, при котором из-за абсолютного дефицита инсулина организм начинает расщеплять жиры для получения энергии. Это приводит к накоплению в крови кетоновых тел и ее закислению. Спровоцировать его может пропуск инъекций инсулина, тяжелая инфекция или инфаркт. Симптомы развиваются постепенно: появляется сильная жажда, учащенное мочеиспускание, тошнота, рвота, боль в животе, а затем — характерный запах ацетона изо рта и нарушение сознания. Лечение ДКА проводится только в условиях стационара и включает непрерывное введение инсулина, восполнение потерь жидкости и коррекцию уровня электролитов.

Гиперосмолярное гипергликемическое состояние (ГГС) чаще встречается у пожилых людей с сахарным диабетом 2 типа. Оно характеризуется крайне высоким уровнем глюкозы в крови (часто выше 33 ммоль/л) и тяжелым обезвоживанием без значительного повышения кетоновых тел. Пусковым механизмом часто выступают инфекции, инсульт или прием некоторых препаратов (например, диуретиков). Состояние развивается медленнее, чем ДКА, в течение нескольких дней, и приводит к глубокому нарушению сознания и коме. Лечение также требует госпитализации и интенсивной терапии.

Хронические осложнения сахарного диабета

Хронические осложнения сахарного диабета — это поздние последствия заболевания, которые формируются исподволь, в течение многих лет повышенного уровня сахара в крови. Они поражают практически все системы организма, значительно ухудшая качество жизни и сокращая ее продолжительность. Основная причина их развития — повреждение мелких и крупных кровеносных сосудов (микро- и макроангиопатия) и нервных волокон (нейропатия).

Поражение сосудов сетчатки глаза — диабетическая ретинопатия — является одной из главных причин слепоты у взрослых. Высокий уровень глюкозы разрушает мелкие капилляры сетчатки, что приводит к кровоизлияниям, образованию новых, но хрупких сосудов и отслойке сетчатки. На ранних стадиях процесс может быть бессимптомным, поэтому регулярные осмотры офтальмолога (не реже раза в год) с расширенным зрачком критически важны для ранней диагностики и своевременного лечения, которое включает лазерную коагуляцию и интравитреальные инъекции.

Диабетическая нефропатия — это поражение почек, приводящее к постепенной потере их функции и в конечном итоге к терминальной почечной недостаточности, требующей диализа или трансплантации. Механизм повреждения связан с повреждением клубочкового аппарата почек. Ключевым маркером для ранней диагностики является микроальбуминурия — выделение небольшого количества белка альбумина с мочой. Контроль артериального давления (целевые значения ниже 130/80 мм рт. ст.) и уровня глюкозы, а также прием препаратов из группы ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II значительно замедляют прогрессирование нефропатии.

Диабетическая нейропатия проявляется повреждением периферических нервов. Наиболее распространена периферическая полинейропатия, которая поражает ноги и стопы. Она может вызывать разнообразные симптомы: от мучительных жжения, боли и онемения (положительные симптомы) до полной потери чувствительности (отрицательные симптомы). Последнее особенно опасно, так как человек может не заметить мелкую травму, мозоль или ожог, что на фоне сниженного кровотока приводит к формированию диабетической стопы — трофических язв, инфицирования и в тяжелых случаях — к ампутации. Ежедневный осмотр стоп, ношение правильной обуви и профессиональный уход являются основой профилактики.

Поражение крупных сосудов — макроангиопатия — ускоряет развитие атеросклероза. Это значительно повышает риск сердечно-сосудистых катастроф: инфаркта миокарда, инсульта и заболеваний периферических артерий. Риск инфаркта у человека с сахарным диабетом сопоставим с риском у человека без диабета, уже перенесшего инфаркт. Поэтому управление уровнем холестерина и артериального давления здесь не менее важно, чем контроль глюкозы.

Ключевые принципы профилактики осложнений диабета

Профилактика осложнений сахарного диабета — это непрерывный процесс, основанный на поддержании целевых показателей глюкозы в крови, артериального давления и холестерина. Доказано, что достижение и долгосрочное поддержание индивидуальных целей терапии позволяет отсрочить начало осложнений на десятилетия или полностью их избежать.

Основу профилактики составляют:

• Самоконтроль уровня глюкозы. Регулярные измерения помогают оценить эффективность терапии, своевременно корректировать дозы препаратов и предотвращать эпизоды гипо- и гипергликемии.
• Достижение целевых показателей HbA1c. Гликированный гемоглобин (HbA1c) отражает средний уровень глюкозы за последние 3 месяца. Для большинства взрослых пациентов целевым является значение менее 7,0%. Индивидуальная цель устанавливается врачом.
• Контроль артериального давления и липидного спектра. Целевые значения артериального давления — ниже 130/80 мм рт. ст. Уровень «плохого» холестерина (ЛПНП) должен быть ниже целевого порога, установленного врачом в зависимости от сердечно-сосудистого риска.
• Регулярные скрининговые обследования. Ежегодный осмотр офтальмолога, исследование мочи на микроальбуминурию и креатинин, осмотр стоп у врача позволяют выявить осложнения на самой ранней, доклинической стадии, когда лечение наиболее эффективно.
• Здоровый образ жизни. Сбалансированное питание, регулярная физическая активность, отказ от курения и поддержание нормальной массы тела являются мощными инструментами в управлении диабетом и его последствиями.

Когда необходимо срочно обратиться к врачу

Немедленно обратиться за медицинской помощью необходимо при появлении признаков острых осложнений, а также при любых резких изменениях в состоянии. Промедление в таких ситуациях может иметь фатальные последствия.

Следующие симптомы требуют экстренного реагирования:

• Уровень глюкозы в крови постоянно ниже 3,9 ммоль/л или выше 13–14 ммоль/л, особенно если он не корректируется привычными средствами.
• Появление тошноты, рвоты, болей в животе в сочетании с высоким уровнем глюкозы.
• Затрудненное дыхание, глубокое шумное дыхание (дыхание Куссмауля).
• Нарушение сознания: выраженная сонливость, дезориентация, невозможность разбудить человека.
• Сильное обезвоживание: сухость кожи и слизистых, запавшие глаза, снижение тургора кожи.
• Появление запаха ацетона в выдыхаемом воздухе.
• Любые признаки инфекции (лихорадка, воспаление раны) на фоне высокого уровня глюкозы.

Список литературы

1. Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. — 10-й выпуск. — М., 2021.
2. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes — 2023 // Diabetes Care. — 2023. — Vol. 46 (Suppl 1).
3. Шестакова М.В., Сухих Г.Т., и др. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гестационного сахарного диабета. — М., 2021.
4. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет: ретинопатия, нефропатия. — М.: Медицинское информационное агентство, 2011.
5. Международная диабетическая федерация (IDF). IDF Diabetes Atlas. — 10th edition. — 2021.
6. Балаболкин М.И. Эндокринология. — М.: Медицина, 2004.