Диабетическая нефропатия: поражение почек и контроль болезни

Диабетическая нефропатия — это специфическое поражение почек при сахарном диабете, которое развивается из-за повреждения мелких кровеносных сосудов (капилляров) в клубочках почек и является одним из наиболее серьезных осложнений этого заболевания. Понимание механизмов развития, ранних признаков и принципов контроля диабетической нефропатии (ДН) критически важно для предотвращения прогрессирования до терминальной почечной недостаточности, требующей диализа или трансплантации почки. Контроль над этим состоянием строится на трех китах: стабилизации уровня сахара в крови, нормализации артериального давления и коррекции липидного обмена.

Что такое диабетическая нефропатия и почему она возникает

Диабетическая нефропатия представляет собой медленно прогрессирующее заболевание почек, непосредственно вызванное длительным повышенным уровнем глюкозы в крови. Основная причина ее развития — хроническая гипергликемия, которая приводит к повреждению структурных элементов почечных клубочков, выполняющих функцию фильтрации. Со временем это повреждение вызывает утолщение и рубцевание клубочков (гломерулосклероз), что в итоге значительно снижает их способность очищать кровь от продуктов жизнедеятельности.

Повреждение почек при сахарном диабете происходит не за несколько дней, это процесс, растянутый на годы. Постоянно высокий уровень сахара оказывает токсическое действие на мелкие сосуды, делая их стенки более проницаемыми и хрупкими. Параллельно активируются сложные биохимические пути, ведущие к хроническому воспалению и избыточному образованию соединительной ткани. Важно подчеркнуть, что на ранних стадиях эти изменения обратимы или их прогрессирование можно значительно замедлить, вот почему так важен своевременный и постоянный контроль.

Как проявляется поражение почек при диабете

Коварство диабетической нефропатии заключается в ее бессимптомном течении на самых ранних и потенциально обратимых стадиях. Первым объективным, но незаметным для самого человека признаком является появление в моче небольшого количества специального белка — альбумина. Это состояние называется микроальбуминурией и служит главным маркером начавшегося повреждения почек. По мере прогрессирования нефропатии количество белка в моче увеличивается (протеинурия), а функция почек по очистке крови (скорость клубочковой фильтрации, СКФ) начинает неуклонно снижаться.

Когда потеря белка с мочой становится значительной, а функция почек существенно падает, могут появиться видимые симптомы. К ним относятся отеки (чаще на лице, особенно по утрам, и на ногах), немотивированная слабость, повышение артериального давления, которое плохо поддается обычной терапии, и кожный зуд. Однако появление этих признаков свидетельствует о далеко зашедшем процессе, поэтому полагаться на симптомы нельзя — необходим регулярный скрининг с помощью анализов.

Стадии развития диабетической нефропатии

Развитие диабетической нефропатии принято разделять на несколько последовательных стадий, от самых ранних изменений до терминальной почечной недостаточности. Классификация помогает врачам оценить тяжесть поражения, спрогнозировать дальнейшее развитие событий и выбрать правильную тактику ведения пациента.

Ниже представлена таблица с ключевыми стадиями ДН и их характеристиками:

Переход от одной стадии к другой может занимать многие годы. Стадии с 1 по 3 считаются потенциально обратимыми или поддающимися эффективному контролю. Именно на них должны быть сосредоточены основные усилия по профилактике и лечению. Появление стойкой протеинурии (стадия 4) указывает на необратимое изменение структуры почек, и цель терапии смещается на максимальное замедление падения СКФ и подготовку к возможной заместительной почечной терапии.

Контроль и ведение диабетической нефропатии

Эффективный контроль диабетической нефропатии — это комплексный и непрерывный процесс, направленный на воздействие на все звенья развития этого осложнения. Основная цель — максимально замедлить прогрессирование поражения почек и предотвратить развитие сердечно-сосудистых осложнений, риск которых при ДН значительно возрастает. Стратегия контроля базируется на модификации образа жизни и грамотной лекарственной терапии.

Ключевые направления контроля диабетической нефропатии включают в себя:

• Достижение целевых показателей гликемии. Поддержание уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) индивидуального целевого уровня, обычно ниже 7,0%, является краеугольным камнем профилактики и замедления прогрессирования ДН. Постоянно высокий сахар — главный двигатель повреждения почек.
• Строгий контроль артериального давления. Целевой уровень артериального давления для большинства пациентов с диабетом и поражением почек составляет ниже 130/80 мм рт. ст. Это один из самых эффективных способов снизить нагрузку на почечные клубочки и уменьшить протеинурию.
• Назначение препаратов, защищающих почки. Ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) являются препаратами первого выбора. Они не только снижают давление, но и оказывают прямое нефропротективное действие, уменьшая белок в моче и замедляя снижение СКФ.
• Коррекция липидного спектра крови. Назначение статинов для нормализации уровня холестерина помогает снизить общий сердечно-сосудистый риск, который у таких пациентов очень высок.
• Диетические рекомендации. Умеренное ограничение потребления белка (до 0,8 г/кг массы тела в сутки) может обсуждаться с врачом на стадии протеинурии для уменьшения нагрузки на почки. Крайне важно контролировать потребление соли (менее 5 г/сут) для улучшения контроля артериального давления.

Важно понимать, что даже при тщательном контроле болезнь может прогрессировать, но скорость этого прогрессирования можно замедлить в десятки раз. Регулярный мониторинг функции почек (анализы на альбумин/креатинин мочи, креатинин крови с расчетом СКФ) является неотъемлемой частью пожизненного наблюдения за пациентом с сахарным диабетом.

Список литературы

1. Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К. и др. Сахарный диабет: диагностика, лечение, профилактика. Клинические рекомендации. — М.: МИА, 2021.
2. Шестакова М.В., Викулова О.К., Железнякова А.В. Диабетическая нефропатия // Сахарный диабет. — 2022. — Т. 25. — № 2. — С. 104–117.
3. KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease // Kidney International. — 2022. — Vol. 102. — № 5S. — P. S1–S127.
4. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes — 2023 // Diabetes Care. — 2023. — Vol. 46. — Suppl 1.
5. Мухин Н.А., Козловская Л.В., Шилов Е.М. и др. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению. — М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2021.
6. Балкаров И.М., Смирнов А.В., Каюков И.Г. Нефрология. Клинические рекомендации. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.