Как вести себя при тиреотоксическом кризе: экстренные меры и лечение

Тиреотоксический криз представляет собой острое, угрожающее жизни состояние, возникающее как осложнение нелеченного или недостаточно компенсированного тиреотоксикоза и требующее немедленного медицинского вмешательства. Это состояние характеризуется резким обострением всех симптомов тиреотоксикоза, выраженной гипертермией, тяжелыми нарушениями со стороны сердечно-сосудистой и центральной нервной систем. Понимание алгоритма неотложных действий при тиреотоксическом кризе критически важно, поскольку от скорости и правильности оказания помощи напрямую зависит жизнь человека.

Причины и механизмы развития тиреотоксического криза

Тиреотоксический криз не возникает спонтанно на фоне полного благополучия; его развитию всегда предшествует провоцирующий фактор у пациентов с уже существующим тиреотоксикозом. Ключевой механизм — это массивный выброс тиреоидных гормонов (Т3 и Т4) в кровь, что приводит к катастрофическому усилению всех обменных процессов и чрезмерной реакции организма на катехоламины (адреналин, норадреналин).

Наиболее частыми провоцирующими факторами являются:

• Хирургические операции на щитовидной железе, особенно проведенные на фоне некомпенсированного тиреотоксикоза.
• Экстракция зуба или любое другое хирургическое вмешательство.
• Внезапное прекращение приема тиреостатических препаратов.
• Лечение радиоактивным йодом.
• Тяжелые инфекционные заболевания.
• Сопутствующие заболевания: инфаркт миокарда, инсульт, травмы.
• Беременность и роды.
• Выраженный эмоциональный стресс.

Клиническая картина и симптомы тиреотоксического криза

Распознать тиреотоксический криз необходимо как можно раньше, так как его симптомы быстро прогрессируют. Картина складывается из трех ключевых компонентов: гипертермии, выраженных сердечно-сосудистых нарушений и нейропсихиатрических расстройств.

Симптомы развиваются стремительно, в течение нескольких часов:

• Лихорадка: температура тела резко повышается до 38–41°C, сопровождается обильным потоотделением.
• Сердечно-сосудистые нарушения: выраженная тахикардия (частота сердечных сокращений может превышать 140–160 ударов в минуту), нарушения ритма (мерцательная аритмия), высокое пульсовое давление. В дальнейшем может развиться острая сердечная недостаточность и шок.
• Нейропсихиатрические симптомы: крайнее возбуждение, беспокойство, спутанность сознания, психоз, бред. По мере прогрессирования состояния возбуждение может смениться апатией, сонливостью, мышечной слабостью и комой.
• Желудочно-кишечные расстройства: тошнота, неукротимая рвота, диарея, боли в животе, что может привести к обезвоживанию.

Многих беспокоит вопрос, как отличить тяжелое течение тиреотоксикоза от начала криза. Главный ориентир — это стремительность нарастания симптомов и их выраженность, особенно высокая лихорадка и нарушения сознания, которые не характерны для неосложненного тиреотоксикоза.

Неотложная помощь при тиреотоксическом кризе: что делать до приезда врача

Тиреотоксический криз — это состояние, при котором самолечение категорически недопустимо и смертельно опасно. Единственно правильное действие — немедленный вызов скорой медицинской помощи. Пока медицинская бригада в пути, можно предпринять ряд мер для облегчения состояния пациента.

Алгоритм действий до приезда специалистов:

• Немедленно вызвать скорую помощь, четко описав диспетчеру все симптомы (высокую температуру, спутанность сознания, частый пульс).
• Обеспечить полный физический и психический покой. Уложить пациента в тихом, затемненном, хорошо проветриваемом помещении.
• Постараться снизить температуру тела. Важно: использовать только физические методы охлаждения (обтирание губкой, смоченной в прохладной воде, холодные компрессы на лоб, подмышечные и паховые области). Категорически запрещено давать жаропонижающие препараты из группы салицилатов (например, аспирин), так как они могут увеличить концентрацию свободных тиреоидных гормонов в крови и усугубить состояние.
• Предложить обильное прохладное питье (воду, регидратационные растворы), если пациент в сознании и может глотать, для борьбы с обезвоживанием.
• Не оставлять человека одного из-за риска внезапного нарушения сознания и поведения.

Необходимо подготовить для медиков всю имеющуюся медицинскую документацию: историю болезни, данные последних анализов, список принимаемых препаратов с дозировками. Это сэкономит драгоценное время.

Лечение тиреотоксического криза в условиях стационара

Лечение тиреотоксического криза проводится исключительно в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии и преследует четыре основные цели: блокировать синтез и высвобождение тиреоидных гормонов, нейтрализовать действие уже циркулирующих в крови гормонов, поддержать жизненно важные функции организма и устранить провоцирующий фактор.

Комплексная терапия включает в себя:

• Тиреостатические препараты: для немедленного блокирования образования новых гормонов в щитовидной железе применяют тиамазол или пропилтиоурацил, часто через назогастральный зонд.
• Препараты йода: через 1–2 часа после введения тиреостатиков назначают концентрированные растворы йода (раствор Люголя, калия йодид). Йод подавляет высвобождение уже накопленных в железе гормонов.
• Бета-адреноблокаторы: для быстрого купирования сердечно-сосудистых симптомов (тахикардии, аритмии) и блокирования периферического действия тиреоидных гормонов внутривенно вводят пропранолол или другие селективные бета-блокаторы.
• Инфузионная терапия: для коррекции обезвоживания, электролитных нарушений и поддержания артериального давления проводят внутривенные вливания растворов глюкозы, солевых растворов и глюкокортикоидов (гидрокортизон, дексаметазон), которые также угнетают высвобождение гормонов и предотвращают развитие надпочечниковой недостаточности.
• Симптоматическое лечение: борьба с гипертермией (охлаждающие одеяла, жаропонижающие, кроме аспирина), седация при выраженном возбуждении, лечение сердечной недостаточности и кислородотерапия.

После стабилизации состояния решается вопрос о дальнейшей тактике лечения основного заболевания, приведшего к кризу (хирургическое удаление щитовидной железы или терапия радиоактивным йодом).

Прогноз и профилактика тиреотоксического криза

Прогноз при тиреотоксическом кризе остается серьезным, а летальность, несмотря на современные методы лечения, может достигать 10–25%. Исход напрямую зависит от своевременности диагностики и начала интенсивной терапии. Наиболее частые причины летального исхода — острая сердечная недостаточность, шок и тяжелые нарушения ритма сердца.

Профилактика является краеугольным камнем в предотвращении этого опасного состояния. Она целиком и полностью направлена на адекватное лечение основного заболевания — тиреотоксикоза.

Ключевые меры профилактики включают:

• Строгое соблюдение предписаний врача по приему тиреостатических препаратов. Никогда не следует самостоятельно прекращать лечение или изменять дозировку.
• Регулярный контроль уровня тиреоидных гормонов и тиреотропного гормона (ТТГ) в крови для коррекции терапии.
• Информирование всех врачей, в том числе стоматологов и хирургов, о наличии тиреотоксикоза перед любыми плановыми операциями или инвазивными процедурами. Плановые вмешательства должны проводиться только на фоне эутиреоидного состояния (нормального уровня гормонов).
• Немедленное обращение к эндокринологу при появлении любых симптомов ухудшения состояния или сопутствующих заболеваний.

Пациентам и их родственникам важно понимать, что тиреотоксикоз — это контролируемое состояние, а криз — это его грозное, но предотвратимое осложнение. Доверительные отношения с лечащим врачом и ответственное отношение к лечению сводят риск его развития к минимуму.

Список литературы

1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — С. 254–261.
2. Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Тиреотоксикоз: диагностика и лечение. Пособие для врачей. — М.: Медицинское информационное агентство, 2013. — 28 с.
3. Клинические рекомендации. Тиреотоксический криз (тиреоидный криз). — М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
4. Bahn R.S., Burch H.B., Cooper D.S., et al. Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists // Thyroid. — 2011. — Vol. 21(6). — P. 593–646.
5. Ross D.S., Burch H.B., Cooper D.S., et al. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and other causes of Thyrotoxicosis // Thyroid. — 2016. — Vol. 26(10). — P. 1343–1421.