Хирургическое лечение туберкулеза костей и суставов: показания и методы операций

Хирургическое лечение туберкулеза костей и суставов является важнейшим компонентом комплексной терапии этого тяжелого инфекционного заболевания, применяемым тогда, когда консервативные методы недостаточно эффективны для ликвидации очага инфекции и восстановления функции опорно-двигательного аппарата. Оперативное вмешательство при костно-суставном туберкулезе направлено на радикальное удаление разрушенных тканей, устранение деформаций и создание условий для стабильного сращения костных элементов, что позволяет остановить прогрессирование болезни, предотвратить инвалидизацию и вернуть пациента к активной жизни. Решение о необходимости операции всегда принимается коллегиально, с учетом общего состояния пациента, специфики поражения и данных комплексного обследования, а современные хирургические методики и анестезиологическое пособие минимизируют риски и делают вмешательство максимально безопасным и предсказуемым по своим результатам.

Показания к хирургическому лечению туберкулеза костей

Хирургическое вмешательство при туберкулезном поражении костей и суставов рассматривается не как альтернатива лекарственной терапии, а как ее необходимое дополнение в определенных клинических ситуациях. Основными показаниями служат неэффективность консервативного лечения, развитие тяжелых осложнений и необходимость коррекции необратимых последствий перенесенной инфекции. Абсолютным показанием является формирование абсцессов и свищей, которые не поддаются медикаментозному лечению и служат постоянным источником интоксикации и риска распространения микобактерий. Наличие секвестров — участков мертвой костной ткани, отделившихся от здоровой, — также требует их хирургического удаления, так как они поддерживают хроническое воспаление и делают невозможным полное излечение.

Значительные разрушения суставных поверхностей, ведущие к выраженному болевому синдрому, нестабильности сустава и резкому ограничению движений, являются прямым основанием для рассмотрения вариантов артродеза или эндопротезирования. Развитие неврологических осложнений, таких как компрессия спинного мозга туберкулезным абсцессом или разрушенными позвонками при спондилите (болезни Потта), требует неотложного оперативного вмешательства для декомпрессии нервных структур и предотвращения параличей. Выраженные деформации позвоночника или конечностей, нарушающие биомеханику и опороспособность, также корректируются хирургическим путем для улучшения качества жизни пациента. Важно понимать, что операция всегда проводится на фоне активной специфической противотуберкулезной химиотерапии, которая создает необходимый бактерицидный фон и предотвращает диссеминацию инфекции.

Основные методы хирургических операций

Выбор конкретного метода хирургического вмешательства при туберкулезе костей и суставов зависит от локализации и объема поражения, стадии процесса, наличия осложнений и общего состояния пациента, а современный арсенал методов позволяет подобрать оптимальную тактику для каждого клинического случая. Все операции можно разделить на радикальные, восстановительно-реконструктивные и санирующие, причем в ходе одного вмешательства часто комбинируются несколько подходов для достижения максимального эффекта.

Радикальные операции направлены на полное удаление туберкулезного очага. Некрэктомия (или секвестрэктомия) заключается в тщательном удалении всех некротизированных тканей, грануляций и секвестров до визуально здоровых, хорошо кровоснабжаемых тканей. Эта процедура является основополагающей, так как без устранения источника инфекции невозможно достичь излечения. При туберкулезе позвоночника выполняется операция, известная как ламинэктомия или корешковая декомпрессия, которая направлена на удаление дужки позвонка для обеспечения доступа к спинному мозгу и устранения его сдавления абсцессом или костными фрагментами.

Восстановительно-реконструктивные методы нацелены на восстановление опорной и двигательной функции. Артродез, или искусственное создание неподвижности сустава, применяется при полном разрушении суставных поверхностей для ликвидации болевого синдрома и создания прочной опоры. Для этого кости, формирующие сустав, прочно фиксируются друг с другом с помощью металлических конструкций (спондилодез при поражении позвоночника). В последние десятилетия все шире применяется эндопротезирование суставов — замена разрушенного туберкулезом сустава на искусственный эндопротез. Эта высокотехнологичная операция позволяет не только купировать боль, но и полностью восстановить объем движений, однако она выполняется только после полной ликвидации активного инфекционного процесса и при отсутствии противопоказаний.

К санирующим операциям относятся вскрытие и дренирование натечных абсцессов, которые часто образуются на расстоянии от первичного костного очага. Это вмешательство носит вспомогательный характер, уменьшает интоксикацию и ускоряет лечение, но всегда должно сочетаться с радикальной операцией на основном очаге.

Современные хирургические методики значительно повысили безопасность и эффективность вмешательств. Широко используются малоинвазивные технологии, например, пункционно-дренирующие вмешательства под контролем компьютерной томографии (КТ) для опорожнения абсцессов. Это позволяет избежать больших разрезов и сократить период реабилитации. Во время открытых операций применяется интраоперационная ультрасонография или электрофизиологический мониторинг для точного определения границ очага и контроля за целостностью нервных структур, что минимизирует риск ятрогенных повреждений.

Послеоперационная реабилитация и восстановление

Успех хирургического лечения туберкулеза костей и суставов напрямую зависит от правильно организованного и длительного периода реабилитации, который начинается сразу после операции и направлен на консолидацию костных структур, предотвращение рецидивов и максимально полное функциональное восстановление. Непрерывная противотуберкулезная химиотерапия остается краеугольным камнем послеоперационного ведения, ее продолжительность и схема определяются индивидуально, но обычно составляют не менее 9-12 месяцев для предотвращения реактивации инфекции.

Иммобилизация прооперированного сегмента с помощью гипсовых повязок, ортезов или корсетов является обязательным условием для обеспечения покоя и правильного сращения костей. Сроки иммобилизации определяются объемом операции и локализацией очага: от нескольких недель при операциях на конечностях до нескольких месяцев при спондилодезе. Постельный режим в начальном периоде сменяется строго дозированной нагрузкой под контролем врача. Рано начатая и систематическая лечебная физкультура (ЛФК) является ключом к восстановлению функции. Сначала выполняются упражнения для здоровых мышц и суставов, затем постепенно подключаются занятия для оперированной области, направленные на укрепление мышечного корсета, предотвращение контрактур и восстановление объема движений.

Физиотерапевтические процедуры, такие как магнитотерапия, лазеротерапия и электрофорез, назначаются для улучшения микроциркуляции, стимуляции репаративных процессов и уменьшения болевого синдрома. Важную роль играет полноценное, сбалансированное питание с повышенным содержанием белка, кальция и витаминов, необходимое для восстановления костной ткани и укрепления общего иммунитета. Весь процесс реабилитации требует от пациента большой дисциплины и терпения, а мультидисциплинарный подход с участием хирурга, фтизиатра, физиотерапевта и реабилитолога позволяет достичь наилучших отдаленных результатов и вернуть человека к полноценной жизни.

Список литературы

1. Корнев П.Г. Хирургическое лечение больных костно-суставным туберкулезом. — М.: Медицина, 2011. — 256 с.
2. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза костей и суставов. — Российское общество фтизиатров, 2018.
3. Туберкулез. Руководство для врачей / Под ред. А.Г. Хоменко. — М.: Медицина, 1996. — Гл. 12. — С. 345-380.
4. Global Tuberculosis Report 2023. — World Health Organization, 2023.
5. Дьяченко В.А., Найговзина Н.Б., Федорова М.В. Ортопедо-хирургическое лечение туберкулеза позвоночника у взрослых. — Хирургия позвоночника, 2015. — № 2. — С. 44-51.
6. Jain A.K. Tuberculosis of the spine: a fresh look at an old disease // The Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume. — 2010. — Vol. 92-B(7). — P. 905-913.