Туберкулез костей и суставов: симптомы, диагностика и современные методы лечения

Туберкулез костей и суставов представляет собой хроническое инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза и поражающее опорно-двигательный аппарат. Это заболевание развивается на фоне распространения инфекции из первичного очага, чаще всего из легких, и без своевременного лечения может привести к тяжелым деформациям, нарушению функции конечностей и инвалидности. Раннее выявление симптомов, комплексная диагностика и современные подходы к лечению позволяют остановить разрушительный процесс, сохранить подвижность суставов и вернуть пациента к полноценной жизни. Понимание механизмов развития болезни, ее признаков и доступных сегодня эффективных методов терапии крайне важно как для пациентов, так и для их близких.

Причины и механизм развития костно-суставного туберкулеза

Возбудителем заболевания является микобактерия туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis). Костно-суставная форма не возникает сама по себе — она почти всегда является вторичным процессом. Инфекция попадает в костную ткань гематогенным путем (с током крови) или лимфогенным путем из уже существующего в организме очага, чаще всего легочного. Однако наличие первичного туберкулеза легких не является обязательным условием; иногда первичный очаг может быть настолько мал или стабилен, что остается невыявленным.

Развитию туберкулеза костей и суставов способствуют факторы, ослабляющие иммунную систему: ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, прием иммуносупрессивных препаратов, недостаточное питание, хронический стресс, а также тесный контакт с больным активной легочной формой туберкулеза. Микобактерии оседают в губчатом веществе костей, богатом кровеносными сосудами, — именно поэтому чаще всего поражаются позвонки (туберкулезный спондилит, или болезнь Потта), крупные суставы (тазобедренный, коленный, голеностопный). В костной ткани формируется туберкулезный бугорок (гранулема), который постепенно увеличивается, разрушает кость и может распространяться на сустав и окружающие мягкие ткани.

Ключевые симптомы и стадии туберкулеза костей

Симптомы туберкулеза костей и суставов нарастают постепенно и часто маскируются под другие заболевания, что затрудняет раннюю диагностику. Клиническая картина напрямую зависит от стадии процесса.

В начальной (преартритической) стадии симптомы стерты и неспецифичны. Преобладают признаки туберкулезной интоксикации: немотивированная слабость, повышенная утомляемость, снижение аппетита, периодическое повышение температуры тела до субфебрильных цифр (37–37,5 °C), особенно по вечерам, потливость. Местные симптомы в области будущего поражения выражены слабо: может отмечаться незначительная боль, которая проходит в покое, легкая скованность движений или изменение походки у детей.

В артритической стадии процесс активизируется, и симптомы становятся локальными и ярко выраженными:

• Сильная, постоянная боль в пораженном отделе позвоночника или суставе, которая усиливается при нагрузке и к концу дня.
• Ограничение подвижности: пациент щадит конечность, возникает мышечная контрактура.
• Отек, припухлость и местное повышение температуры кожи над очагом поражения.
• Атрофия мышц пораженной конечности из-за ее щажения и нарушения трофики — один из самых характерных признаков.
• Образование натечных абсцессов (холодных натечников) — скоплений гноя, которые не сопровождаются острой воспалительной реакцией и могут распространяться по межмышечным пространствам далеко от первичного очага.
• Деформация пораженного сегмента: появление углового искривления позвоночника (горба), укорочения конечности.

В постартритической стадии происходит стихание активного процесса, но сохраняются его последствия: стойкие деформации, нарушения функции, неврологические осложнения (при поражении позвоночника), формирование свищей.

Современные методы диагностики туберкулеза костей

Диагностика костно-суставного туберкулеза требует комплексного подхода, так как ни один метод не является стопроцентно специфичным. Ранняя диагностика — залог успешного лечения без тяжелых последствий.

Начинается диагностика с консультации фтизиатра и ортопеда. Врач собирает анамнез, выясняя возможные контакты с больными туберкулезом, перенесенные заболевания, наличие факторов риска. Проводится тщательный физикальный осмотр с оценкой функции опорно-двигательного аппарата, выявлением деформаций, болезненных точек, атрофии мышц и наличия абсцессов.

Лабораторная диагностика включает:

• Общие анализы крови и мочи: в крови может наблюдаться повышение СОЭ, умеренный лейкоцитоз, анемия.
• Микробиологическое исследование: посев пунктата из абсцесса, синовиальной жидкости или биоптата костной ткани на специальные среды для выявления микобактерий и определения их чувствительности к антибиотикам. Это «золотой стандарт» подтверждения диагноза.
• ПЦР-диагностика (полимеразная цепная реакция) материала из очага поражения позволяет быстро обнаружить ДНК микобактерий.
• Проба Манту или Диаскинтест используются как вспомогательные методы для подтверждения наличия специфического иммунного ответа, но их результаты должны трактоваться с осторожностью, особенно у вакцинированных людей.

Инструментальные методы визуализации играют ключевую роль:

• Рентгенография является основным и наиболее доступным методом. На снимках последовательно видны остеопороз (разрежение костной ткани), сужение суставной щели, разрушение кости с образованием полостей (секвестров) и деформация.
• Компьютерная томография (КТ) позволяет детально оценить характер и распространенность разрушения костной ткани, что критически важно для планирования хирургического лечения.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) лучше всего визуализирует поражение мягких тканей, спинного мозга, нервных корешков и натечные абсцессы.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) применяется для диагностики абсцессов в мягких тканях.

Современные подходы к лечению туберкулеза костей и суставов

Лечение туберкулеза костей и суставов — длительный и сложный процесс, требующий терпения и строгого соблюдения всех предписаний врача. Оно всегда является комплексным и сочетает несколько методов.

Основу лечения составляет длительная химиотерапия противотуберкулезными препаратами. Она направлена на подавление размножения и уничтожение микобактерий. Применяются препараты первого ряда: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин. Лечение проходит в две фазы: интенсивная (для быстрого подавления популяции бактерий) и поддерживающая (для уничтожения персистирующих форм и предотвращения рецидивов). Общая продолжительность терапии составляет от 12 до 18 месяцев и более. Крайне важно принимать лекарства непрерывно и в полном объеме, так как нарушение режима приводит к развитию лекарственной устойчивости микобактерий, что многократно усложняет и удорожает лечение.

Ортопедическое лечение направлено на разгрузку и обездвиживание пораженного сегмента для создания условий заживления, предотвращения деформаций и контрактур. На ранних стадиях это может быть постельный режим, ношение специальных корсетов (при спондилите) или гипсовых повязок (при поражении суставов конечностей).

Хирургическое лечение показано при неэффективности консервативной терапии, наличии больших секвестров, абсцессов, свищей, выраженных деформаций и неврологических нарушений. Современная хирургия предлагает радикальные и восстановительные операции:

• Радикальные операции: некрэктомия (удаление разрушенной костной ткани и секвестров), абсцесс- и фистулэктомия (удаление абсцессов и свищей).
• Восстановительные (реконструктивные) операции: различные виды артродеза (создание неподвижности в суставе для устранения боли и опорности), эндопротезирование суставов (при их значительном разрушении), корригирующие остеотомии для устранения деформаций.

После стихания активного воспалительного процесса огромное значение приобретает реабилитация. Комплекс мероприятий включает лечебную физкультуру (ЛФК) для восстановления силы мышц и объема движений, массаж, физиотерапию (электрофорез, магнитотерапию). Лечебная физкультура начинается постепенно, под контролем инструктора, и ее программа строго индивидуальна.

Возможные осложнения и прогноз

При поздней диагностике и несвоевременно начатом лечении туберкулез костей и суставов может привести к тяжелым, часто необратимым последствиям. Наиболее грозными осложнениями являются: формирование стойких деформаций (кифоз, сколиоз), укорочение и нарушение функции конечности, развитие патологических вывихов, амилоидоз внутренних органов, а также неврологические нарушения из-за сдавления спинного мозга и корешков разрушенными позвонками или абсцессами, что может привести к параличам и парезам.

Прогноз напрямую зависит от стадии, на которой было начато лечение. При ранней диагностике и полноценной комплексной терапии возможно полное излечение с сохранением функции пораженного сегмента. Даже в запущенных случаях современные методы лечения позволяют добиться стихания активности процесса, ликвидации интоксикации и значительного улучшения качества жизни пациента, хотя последствия в виде деформаций могут остаться. Пожизненное диспансерное наблюдение у фтизиатра и ортопеда необходимо для контроля за возможными рецидивами.

Профилактика костно-суставного туберкулеза

Профилактика делится на специфическую и неспецифическую. К специфической профилактике относится вакцинация БЦЖ, которую проводят новорожденным на 3–7 сутки жизни. Она не защищает от заражения на 100%, но значительно снижает риск развития тяжелых и распространенных форм туберкулеза, включая костный. Неспецифическая профилактика включает меры, направленные на укрепление общего иммунитета: полноценное питание, здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек, а также своевременное выявление и лечение больных легочными формами туберкулеза для прерывания цепочки передачи инфекции. Для людей из групп риска (медики, сотрудники пенитенциарных учреждений, люди, контактировавшие с больными) важным методом профилактики является регулярное флюорографическое обследование.

Список литературы

1. Перельман М.И., Корякин В.А., Богадельникова И.В. Фтизиатрия. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
2. Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза костей и суставов. Российское общество фтизиатров, 2017.
3. Ярыгин Н.Е., Ярыгин В.Н. Туберкулез внелегочной локализации. — М.: Медицина, 2009.
4. Global Tuberculosis Report. World Health Organization, 2022.
5. Туберкулез. Руководство для врачей / Под ред. А.Г. Хоменко. — М.: Медицина, 1996.
6. Походенько-Чудакова И.В. Хирургическое лечение больных туберкулезом позвоночника. — М.: Медпрактика-М, 2005.