Острые осложнения эзофагита: что делать при кровотечении или перфорации

Острые осложнения эзофагита, такие как кровотечение или перфорация (разрыв стенки пищевода), представляют собой угрожающие жизни состояния, требующие немедленного медицинского вмешательства. Эти осложнения могут развиться как на фоне тяжелого воспаления слизистой оболочки пищевода, так и внезапно, даже при ранее стертом течении заболевания. Понимание симптомов и четкий алгоритм действий в такой ситуации критически важны для сохранения здоровья и жизни пациента.

Причины развития кровотечения и перфорации при эзофагите

Основной механизм повреждения стенки пищевода, ведущий к кровотечению или разрыву, — это агрессивное воздействие на слизистую оболочку. При длительном или тяжелом течении воспалительный процесс разрушает не только поверхностные слои, но и более глубокие, включая сосуды и мышечную оболочку.

Кровотечение возникает, когда воспаление и эрозии достигают сосудистой сети подслизистого слоя. Перфорация, или сквозной разрыв стенки, является следствием крайней степени ее истончения и разрушения, что может быть спровоцировано резким повышением давления внутри пищевода, например, при сильной рвоте. Наиболее частой причиной таких тяжелых форм эзофагита является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), при которой происходит постоянный заброс агрессивного желудочного сока.

Как распознать симптомы опасных осложнений

Симптоматика кровотечения и перфорации может быть яркой и драматичной, но иногда проявляется стерто, что особенно опасно. Знание ключевых признаков позволяет своевременно заподозрить катастрофу.

Признаки кровотечения из пищевода:

• Рвота с примесью алой крови или массой, напоминающей кофейную гущу (что свидетельствует о частичном переваривании крови желудочным соком).
• Черный, дегтеобразный, липкий стул (мелена), который является главным признаком переваренной крови.
• Нарастающая общая слабость, головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах, учащенное сердцебиение.
• Бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек.

Признаки перфорации пищевода:

• Внезапная, чрезвычайно интенсивная, «кинжальная» боль за грудиной или в верхней части живота, часто отдающая в спину или шею.
• Боль резко усиливается при глотании, кашле или глубоком вдохе.
• Одышка, учащенное поверхностное дыхание.
• Быстрое ухудшение общего состояния: нарастающая слабость, холодный пот, падение артериального давления.
• Подкожная эмфизема — появление характерного хруста (крепитации) при прощупывании кожи на шее, что вызвано выходом воздуха из перфорированного пищевода в подкожную клетчатку.

Первая помощь и алгоритм неотложных действий

При появлении любого из перечисленных выше симптомов единственным правильным действием является немедленный вызов скорой медицинской помощи. Промедление в такой ситуации смертельно опасно.

До приезда бригады скорой помощи необходимо:

• Обеспечить пациенту полный физический покой, уложить его, приподняв ноги для улучшения притока крови к головному мозгу (при признаках кровопотери).
• При рвоте повернуть голову набок, чтобы предотвратить аспирацию (вдыхание) рвотных масс.
• Ничего не давать пить и тем более есть. Любая жидкость или пища могут усугубить кровотечение или расширить зону перфорации.
• Не принимать никакие лекарственные препараты, особенно обезболивающие, которые могут смазать клиническую картину и затруднить диагностику.
• На область верхней части живота можно положить пузырь со льдом, завернутый в полотенце. Холод вызывает спазм сосудов и может незначительно уменьшить интенсивность кровотечения.

Категорически запрещено пытаться самостоятельно промывать желудок или вызывать рвоту. Это может привести к резкому увеличению объема кровопотери или расширению существующей перфорации.

Диагностика и лечение в условиях стационара

В стационаре диагностика и лечение проводятся одновременно для максимально быстрой стабилизации состояния пациента.

Основным методом экстренной диагностики является эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Эта процедура позволяет визуализировать источник кровотечения (эрозия, язва, разрыв слизистой) или локализацию перфоративного отверстия. При кровотечении во время ЭГДС сразу же могут быть проведены лечебные манипуляции: электрокоагуляция, клипирование сосуда или наложение специальных скобок. В случае перфорации ЭГДС помогает точно оценить размер и расположение дефекта, что критически важно для планирования операции.

Для подтверждения диагноза и оценки распространенности процесса также используются рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости (на ней виден свободный газ, вышедший через перфорацию), компьютерная томография с контрастированием.

Лечение кровотечения может быть консервативным и эндоскопическим. Консервативная терапия включает внутривенное введение кровоостанавливающих препаратов и растворов для восполнения объема потерянной крови. Если эндоскопические методы остановки кровотечения неэффективны, прибегают к хирургическому вмешательству.

Лечение перфорации пищевода — всегда хирургическое. Задача операции — ушить дефект в максимально короткие сроки до развития гнойных осложнений в средостении (медиастинита). В послеоперационном периоде назначается мощная антибактериальная терапия, полное парентеральное питание (питательные растворы вводятся внутривенно) для обеспечения полного покоя швов на пищеводе.

Возможные последствия и прогноз

Прогноз напрямую зависит от скорости обращения за медицинской помощью и объема развившихся осложнений. При своевременно оказанной квалифицированной помощи шансы на полное восстановление высоки.

К отсроченным последствиям перенесенных осложнений могут относиться:

• Формирование рубцовых сужений (стриктур) пищевода, затрудняющих глотание.
• Рецидив кровотечения, особенно если не устранена первопричина эзофагита (например, не контролируется ГЭРБ).
• Развитие хронического воспаления в средостении.

Для предотвращения повторных эпизодов необходима пожизненная терапия основного заболевания, вызвавшего эзофагит, регулярное наблюдение у гастроэнтеролога и соблюдение строгой диеты.

Список литературы

1. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // РЖГГК. — 2020. — Т. 30, № 4. — С. 70–97.
2. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Шептулин А.А. и др. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: Руководство для практикующих врачей. — М.: Литтерра, 2011. — 848 с.
3. Саблин О.А., Гриневич В.Б., Успенский Ю.П., Ратников В.А. Функциональная диагностика в гастроэнтерологии. — СПб.: ВМедА, 2002. — 88 с.
4. Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management. 11th Edition. — Elsevier, 2020.
5. Калинин А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Монография. — М.: Анахарсис, 2005. — 136 с.
6. Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). — ВОЗ, 1999.