Радиочастотная абляция (РЧА) для устранения измененных клеток пищевода

Радиочастотная абляция (РЧА) пищевода — это современная эндоскопическая процедура, направленная на удаление патологически измененных клеток слизистой оболочки пищевода с помощью высокочастотного электрического тока. Метод радиочастотной абляции преимущественно применяется для лечения пищевода Барретта — состояния, при котором нормальные клетки пищевода замещаются клетками, похожими на клетки кишечника, что значительно повышает риск развития аденокарциномы пищевода. Процедура радиочастотной абляции выполняется через эндоскоп и позволяет точечно воздействовать на измененные участки, минимизируя повреждение здоровых тканей. Благодаря высокой эффективности и безопасности, РЧА пищевода стала золотым стандартом в предотвращении прогрессирования предраковых изменений.

Что такое пищевод Барретта и почему требуется радиочастотная абляция

Пищевод Барретта развивается как осложнение длительной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, когда постоянный заброс кислого содержимого желудка повреждает слизистую пищевода. В ответ на повреждение нормальный плоский эпителий пищевода замещается цилиндрическим эпителием кишечного типа — это состояние называется метаплазией. Сама по себе метаплазия не является раком, но относится к предраковым изменениям, так как с течением времени может прогрессировать в дисплазию (высокой или низкой степени), а затем в аденокарциному пищевода. Именно на стадии дисплазии или при подтвержденной метаплазии с высоким риском малигнизации рекомендуется проведение радиочастотной абляции. Процедура РЧА позволяет разрушить измененный слой клеток, давая возможность здоровой слизистой восстановиться. Без лечения риск развития рака пищевода у пациентов с пищеводом Барретта и дисплазией значительно возрастает, поэтому своевременное вмешательство критически важно.

Показания и противопоказания к проведению радиочастотной абляции

Решение о назначении радиочастотной абляции принимается на основании комплексного обследования, включая эндоскопию с биопсией и гистологическим анализом.

Основные показания к радиочастотной абляции включают:

• Пищевод Барретта с дисплазией высокой степени — это прямое показание к лечению, так как риск озлокачествления очень высок.
• Пищевод Барретта с дисплазией низкой степени, особенно при ее прогрессировании или при наличии дополнительных факторов риска.
• Резидуальные или рецидивные участки метаплазии после предыдущего лечения, например, после эндоскопической резекции слизистой.

Однако радиочастотная абляция подходит не всем. Абсолютные противопоказания включают:

• Наличие глубокой инвазивной карциномы (рака), которая требует более радикального хирургического лечения.
• Неконтролируемые нарушения свертываемости крови, повышающие риск кровотечения.
• Тяжелые заболевания сердца или легких в стадии декомпенсации, делающие невозможным проведение эндоскопии под седацией.
• Анатомические особенности пищевода, такие как выраженные стриктуры (сужения), которые не позволяют безопасно провести катетер для РЧА.

Относительные противопоказания, требующие особой осторожности или предварительной коррекции, — это активный эзофагит (воспаление пищевода), беременность и наличие кардиостимулятора (требуется консультация кардиолога).

Как подготовиться к процедуре радиочастотной абляции

Подготовка к радиочастотной абляции направлена на максимальную безопасность и эффективность процедуры. Она начинается с комплексного обследования, которое включает верхнюю эндоскопию с забором биоптатов для точного определения границ и степени изменения слизистой. Обязательно проводится беседа с врачом, во время которой обсуждаются все этапы, потенциальные риски и альтернативы. За несколько дней до процедуры радиочастотной абляции может потребоваться отмена препаратов, влияющих на свертываемость крови (например, аспирина, варфарина), но только по согласованию с лечащим врачом. За 8–12 часов до РЧА необходимо полностью отказаться от приема пищи и за 2–4 часа — от жидкости для обеспечения пустого желудка, что снижает риск аспирации во время седации. В день процедуры пациенту важно иметь сопровождающего, так как после медикаментозного сна запрещено управлять автомобилем и принимать важные решения.

Как проходит сеанс радиочастотной абляции пищевода

Процедура радиочастотной абляции выполняется в специально оборудованной эндоскопической операционной, длится от 20 до 40 минут и проводится под внутривенной седацией — медикаментозным сном, при котором пациент не чувствует дискомфорта и не помнит самого вмешательства. Врач-эндоскопист через рот вводит в пищевод гибкий эндоскоп с миниатюрным катетером на конце, который генерирует высокочастотные радиоволны. Существует два основных типа электродов: баллонный, который раздувается для циркулярного воздействия на всю окружность пищевода, и плоский (фокальный), для точечного воздействия на отдельные участки. Электрод кратковременно (менее секунды) контактирует с тканью, нагревая ее до определенной температуры, что вызывает контролируемое разрушение патологического слоя клеток на строго заданной глубине, не затрагивая более глубокие слои. После обработки всей зоны эндоскоп извлекается, и пациента переводят в палату для пробуждения.

Восстановление после радиочастотной абляции и возможные ощущения

Непосредственно после процедуры радиочастотной абляции в течение 1–2 часов пациент находится под наблюдением медперсонала для контроля состояния после седации. Наиболее частые ощущения в первые дни — умеренная боль или дискомфорт за грудиной, ощущаемые как жжение или боль при глотании. Эти симптомы являются ожидаемыми и купируются назначенными обезболивающими препаратами. Для оптимального заживления слизистой необходимо строго соблюдать диету.

Этапы питания после РЧА обычно выглядят так:

• Первые 24–48 часов: только холодные или слегка теплые прозрачные жидкости (вода, бульон, яблочный сок без мякоти).
• С 3-го по 7-й день: переход на щадящую пюреобразную пищу комнатной температуры (йогурты, картофельное пюре, желе).
• Со второй недели: постепенное возвращение к обычному питанию с исключением острой, кислой, грубой и очень горячей пищи на срок до 4 недель.

Также временно ограничиваются физические нагрузки, особенно связанные с наклонами и напряжением брюшного пресса. Контрольная эндоскопия с биопсией назначается через 2–3 месяца для оценки эффективности лечения и планирования дальнейших шагов, так как часто требуется несколько сеансов РЧА для полной эрадикации измененной ткани.

Эффективность и возможные риски радиочастотной абляции

Радиочастотная абляция продемонстрировала высочайшую эффективность в устранении дисплазии и метаплазии. При дисплазии высокой степени полная эрадикация патологических клеток достигается более чем в 90% случаев, что значительно снижает риск развития рака пищевода. Процедура РЧА считается безопасной, но, как и любое инвазивное вмешательство, имеет определенные риски.

Наиболее частые осложнения и их частота представлены в таблице:

Важно подчеркнуть, что польза от предотвращения рака пищевода многократно превышает потенциальные риски процедуры у правильно отобранных пациентов.

Альтернативы радиочастотной абляции пищевода

Тактика лечения зависит от конкретной ситуации пациента. Помимо радиочастотной абляции, существуют другие методы лечения пищевода Барретта.

• Динамическое наблюдение (наблюдательная тактика) может быть рекомендовано пациентам с пищеводом Барретта без дисплазии, так как риск малигнизации в этой группе низок. Оно предполагает регулярные контрольные эндоскопии с биопсией.
• Аргоноплазменная коагуляция (АПК) — еще один метод термической абляции, при котором ткань разрушается с помощью ионизированного газа (аргона). Он может быть полезен для обработки небольших островковых участков, но менее стандартизирован для циркулярных поражений по сравнению с РЧА.
• Эндоскопическая резекция слизистой (ЭРС) — это процедура, при которой патологический участок не аблатируется, а механически иссекается. ЭРС часто сочетается с РЧА: сначала резекция для удаления наиболее подозрительного участка и точного стадирования, затем радиочастотная абляция для обработки оставшейся площади.
• Хирургическая эзофагэктомия (удаление пищевода) — радикальная операция, которая показана только при доказанной инвазивной раковой опухоли, а не для лечения предраковых состояний.

Выбор между радиочастотной абляцией и другими методами делает врач-эндоскопист совместно с пациентом, основываясь на длине сегмента Барретта, степени дисплазии и общем состоянии здоровья.

Список литературы

1. Ивашкин В. Т., Маев И. В., Трухманов А. С. и соавт. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению пищевода Барретта. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2017;27(4):75–95.
2. Shaheen N. J., Falk G. W., Iyer P. G., Gerson L. B.; American College of Gastroenterology. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Barrett’s Esophagus. Am J Gastroenterol. 2016;111(1):30–50.
3. Федоров Е. Д., Ивашкин В. Т. Терапевтическая эндоскопия. М.: МЕДпресс-информ, 2015. С. 204–221.
4. Spechler S. J., Sharma P., Souza R. F., Inadomi J. M., Shaheen N. J. American Gastroenterological Association medical position statement on the management of Barrett's esophagus. Gastroenterology. 2011;140(3):1084–1091.
5. Weusten B., Bisschops R., Coron E., et al. Endoscopic management of Barrett's esophagus: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Position Statement. Endoscopy. 2017;49(2):191–198.
6. Практическая гастроэнтерология: руководство для врачей / под ред. Л. Б. Лазебника. М.: Миклош, 2019. С. 112–130.