Профилактика остеопороза как осложнения хронической мальабсорбции

Профилактика остеопороза как осложнения хронической мальабсорбции является критически важным направлением в ведении пациентов с синдромами нарушенного всасывания. Хроническая мальабсорбция создает дефицит ключевых нутриентов, прежде всего кальция и витамина D, что напрямую ведет к снижению минеральной плотности костной ткани и многократно повышает риск патологических переломов. Комплексный профилактический подход, включающий нутритивную поддержку, модификацию образа жизни и регулярный медицинский контроль, позволяет существенно замедлить или полностью предотвратить развитие этого серьезного осложнения, сохраняя качество жизни и физическую активность пациента.

Механизм развития остеопороза при нарушении всасывания

Понимание причинно-следственной связи между мальабсорбцией и остеопорозом — основа эффективной профилактики. Основной механизм развития остеопороза при синдроме хронической мальабсорбции заключается в нарушении абсорбции кальция и витамина D в тонком кишечнике. Кальций является главным минеральным компонентом кости, а витамин D регулирует его обмен, обеспечивая всасывание в кишечнике и реабсорбцию в почках. При таких состояниях, как целиакия, болезнь Крона, хронический панкреатит или после обширных резекций кишечника, слизистая оболочка не способна адекватно усваивать эти вещества из пищи. Это приводит к хроническому дефициту, на который организм реагирует путем повышения секреции паратиреоидного гормона (ПТГ). ПТГ, в свою очередь, для поддержания необходимого уровня кальция в крови начинает вымывать его из костного депо, запуская процесс костной резорбции и постепенного разрежения костной ткани.

Диетическая коррекция и нутритивная поддержка

Коррекция питания является краеугольным камнем профилактики, направленной на обеспечение организма необходимыми строительными материалами в условиях нарушенного всасывания. Диета должна быть не только богата кальцием и витамином D, но и адаптирована под основное заболевание, вызывающее мальабсорбцию. Например, при целиакии обязательным является строгое безглютеновое питание для восстановления слизистой оболочки кишечника. Важно включать в рацион легкоусвояемые источники кальция: кисломолочные продукты (кефир, натуральный йогурт), мягкие сыры, консервированную рыбу с костями (лосось, сардины), тофу, миндаль, брокколи. Для улучшения усвоения кальция необходимы продукты, богатые витамином D: жирная морская рыба (сельдь, скумбрия), яичные желтки, печень. Однако часто одной лишь диеты бывает недостаточно из-за тяжести нарушения всасывающей функции.

Следующие продукты являются наиболее предпочтительными для включения в ежедневный рацион:

• Кисломолочные продукты: кефир, йогурт без добавок, простокваша.
• Мягкие сыры и творог.
• Консервированные сардины и лосось с костями.
• Обогащенное витаминами и минералами растительное молоко (миндальное, овсяное).
• Яичные желтки и говяжья печень.
• Зелень: шпинат, петрушка, брокколи.

Применение добавок кальция и витамина D

Фармакологическая коррекция дефицита с помощью добавок — обязательный и наиболее эффективный элемент профилактики, так как позволяет точно дозировать поступающие в организм вещества. Подбор дозировок кальция и витамина D должен проводиться врачом на основании данных обследования (уровня витамина D в крови, показателей кальция, ПТГ). Как правило, требуются более высокие, лечебные дозы витамина D (холекальциферола) для восполнения существующего дефицита, с последующим переходом на поддерживающую дозу. Кальций рекомендуется принимать в форме цитрата, который лучше усваивается при пониженной кислотности желудка, часто сопровождающей заболевания ЖКТ. Прием добавок необходимо разделять: витамин D можно принимать утром, а кальций — во время еды в обед или вечером для лучшего усвоения. Многих беспокоит вопрос безопасности длительного приема, однако при контроле врача и регулярном мониторинге уровня кальция в крови и моче риски минимальны.

Роль физической активности в укреплении костей

Регулярная дозированная физическая нагрузка создает механическое напряжение, которое стимулирует активность остеобластов (клеток, строящих кость) и повышает минеральную плотность костной ткани. Наиболее эффективными являются упражнения с осевой нагрузкой и сопротивлением. К ним относятся ходьба (особенно скандинавская), бег трусцой, подъем по лестнице, танцы, а также силовые тренировки с собственным весом или утяжелителями. План занятий лечебной физкультурой (ЛФК) должен быть разработан индивидуально, с учетом возраста, физической подготовки и наличия сопутствующих заболеваний. Важна регулярность — занятия не реже 3–4 раз в неделю по 30–45 минут. Даже ежедневная получасовая прогулка на свежем воздухе оказывает значительный положительный эффект, совмещая физическую активность с естественной выработкой витамина D под воздействием солнечного света.

Медицинское наблюдение и контроль эффективности

Систематическое медицинское наблюдение позволяет оценить эффективность профилактических мер и вовремя скорректировать тактику. Золотым стандартом диагностики и контроля остеопороза является двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДРА), которая точно измеряет минеральную плотность костной ткани в поясничном отделе позвоночника и шейке бедра. Проходить это обследование рекомендуется 1 раз в 1–2 года. Не менее важен лабораторный контроль: ежегодный анализ на уровень 25-OH витамина D, кальция, фосфора и паратиреоидного гормона в крови. Это позволяет точно титровать дозы принимаемых добавок. Пациентам с высоким риском переломов может быть рассмотрена необходимость назначения антиостеопоротических препаратов (бисфосфонатов) уже на этапе профилактики, что решается исключительно лечащим врачом.

Список литературы

1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Остеопороз: диагностика, профилактика и лечение. Клинические рекомендации. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
2. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Синдром мальабсорбции: патогенез, клиника, лечение. — М.: МЕДпресс-информ, 2008.
3. Рожинская Л.Я. Системный остеопороз: практическое руководство для врачей. — 2-е изд. — М.: МИА, 2011.
4. Holick M.F. Vitamin D deficiency // New England Journal of Medicine. — 2007. — Vol. 357. — P. 266–281.
5. Soares M.J., Murhadi L.L., Kurpad A.V., Chan She Ping-Delfos W.L., Piers L.S. Mechanistic roles for calcium and vitamin D in the regulation of body weight // Obesity Reviews. — 2012. — Vol. 13(7). — P. 592–605.
6. Российская ассоциация по остеопорозу (РАОП). Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике остеопороза. — М., 2021.