Грозные осложнения ишемического колита: перфорация кишки и перитонит

Перфорация кишки и последующий перитонит являются одними из самых опасных для жизни осложнений ишемического колита, требующих немедленного хирургического вмешательства. Эти состояния развиваются, когда нарушение кровоснабжения стенки толстой кишки приводит к ее омертвению и разрыву, позволяя кишечному содержимому излиться в свободную брюшную полость и вызвать ее масштабное воспаление. Понимание механизмов развития, ранних признаков и неотложных мер при этих осложнениях критически важно для спасения жизни пациента.

Почему ишемический колит приводит к перфорации кишки

Перфорация, или сквозной дефект стенки кишки, является прямым следствием прогрессирования ишемии. Кислородное голодание тканей запускает цепь разрушительных событий. Сначала происходит инфаркт слизистой оболочки — ее гибель. Без адекватного кровоснабжения защитный барьер кишки разрушается, и она становится уязвимой. Некроз распространяется на более глубокие слои: подслизистую основу, мышечный и, в конечном итоге, серозный слой. Когда некроз становится трансмуральным, то есть затрагивает всю толщину стенки, ее прочность теряется. Под давлением газов и каловых масс ослабленный участок разрывается. Основными факторами риска такого развития событий служат запоздалая диагностика первоначального ишемического колита, массивный тромбоз мезентериальных сосудов и наличие фоновых заболеваний, таких как сахарный диабет или сердечно-сосудистая патология, которые ухудшают способность тканей к восстановлению.

Как распознать симптомы перфорации при ишемическом колите

Клиническая картина перфорации на фоне ишемического колита часто бывает драматичной и развивается стремительно. Важно отличать ее от симптомов неосложненной ишемии. Ключевым признаком является внезапное появление острой, разлитой, нестерпимой боли в животе, которую пациенты часто описывают как «удар кинжалом». Боль постоянная и усиливается при малейшем движении или кашле. Живот становится доскообразно напряженным — это состояние мышечной защиты. Быстро нарастает интоксикация: температура тела повышается до 38–40 °C, появляется озноб, резкая слабость, учащенное сердцебиение и падение артериального давления. Тошнота и рвота могут усилиться. При осмотре врач отмечает исчезновение перистальтических шумов в животе — наступает «гробовая тишина», свидетельствующая о параличе кишечника. Появление этих симптомов на фоне известного диагноза «ишемический колит» является абсолютным показанием к экстренной госпитализации.

Что такое перитонит и чем он опасен после перфорации

Перитонит — это тотальное воспаление брюшины, тонкой серозной оболочки, выстилающей внутреннюю поверхность брюшной полости и покрывающей внутренние органы. После перфорации кишки инфицированное кишечное содержимое, включающее бактерии, пищеварительные ферменты и каловые массы, изливается в стерильную в норме брюшную полость. Это вызывает массивный химический ожог и запускает мощную воспалительную реакцию. Организм пытается ограничить распространение инфекции, что приводит к образованию выпота и спаек между петлями кишечника. Без лечения воспаление стремительно прогрессирует, вызывая тяжелейшую интоксикацию всего организма. Токсины и бактерии проникают в кровоток, приводя к развитию сепсиса и септического шока — состояний, характеризующихся полиорганной недостаточностью (отказом почек, печени, легких и сердечно-сосудистой системы) и высоким риском летального исхода.

Диагностика перфорации и перитонита на фоне ишемии

Диагностика этих осложнений строится на сочетании данных клинического осмотра и инструментальных методов. В условиях экстренной ситуации время ограничено, поэтому используются наиболее информативные и быстрые методики.

При перкуссии (простукивании) живота определяется исчезновение печеночной тупости — признак того, что свободный газ из перфорированной кишки скопился под диафрагмой. Рентгенография органов брюшной полости в вертикальном положении пациента является золотым стандартом для подтверждения перфорации: на снимке видно серповидное просветление под куполом диафрагмы — это и есть свободный газ. Ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ) брюшной полости обладают еще более высокой точностью. КТ, особенно с контрастным усилением, не только визуализирует свободный газ и жидкость, но и позволяет оценить распространенность ишемии, определить точную локализацию перфорационного отверстия и наличие абсцессов. В общем анализе крови наблюдается резкое увеличение количества лейкоцитов со сдвигом формулы влево, что свидетельствует о тяжелом воспалительном процессе.

Неотложная помощь и принципы лечения

Лечение перфорации кишки и перитонита — исключительно хирургическое и не терпит отлагательств. Цель операции — ликвидировать источник инфекции и санировать брюшную полость.

Тактика хирургического вмешательства включает несколько критически важных этапов. Сначала выполняется широкая срединная лапаротомия для получения полного доступа в брюшную полость. Хирург находит и устраняет перфорационное отверстие. Объем резекции зависит от масштаба некроза: это может быть ушивание отверстия, резекция сегмента кишки с наложением анастомоза (соединения концов кишки) или, что чаще бывает при обширном перитоните, выведение конца кишки на переднюю брюшную стенку с формированием стомы (илео- или колостомы). Это позволяет временно исключить пораженный участок из процесса пищеварения и обеспечивает заживление. Тщательная санация брюшной полости проводится большими объемами антисептических растворов для механического удаления инфекционного содержимого. Операция завершается установкой дренажей для оттока вновь образующегося воспалительного выпота.

Не менее важен интенсивный послеоперационный уход. Он включает массивную инфузионную терапию для коррекции обезвоживания и электролитных нарушений, назначение мощных антибиотиков широкого спектра действия для борьбы с инфекцией и поддержку функций жизненно важных органов.

Прогноз и последствия для пациента

Прогноз для пациентов с перфорацией и перитонитом на фоне ишемического колита всегда очень серьезен и зависит от скорости оказания медицинской помощи, возраста пациента, наличия тяжелых сопутствующих заболеваний и степени распространенности перитонита. Летальность при этом осложнении остается высокой и, по различным данным, может достигать 50–70%. Даже при успешном исходе операции пациента часто ожидает длительный восстановительный период. Возможными отдаленными последствиями являются образование внутрибрюшных спаек, которые могут привести к развитию спаечной кишечной непроходимости в будущем, и необходимость жить со стомой, что требует значительной психологической адаптации и обучения особому уходу. В дальнейшем может быть проведена реконструктивная операция по закрытию стомы.

Список литературы

1. Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. Острые перитониты. — М.: Издательство «Медицина», 2006. — 256 с.
2. Шуркалин Б.К., Гостищев В.К., Сажин В.П. Неотложная абдоминальная хирургия: Руководство для врачей. — М.: Медицинское информационное агентство, 2014. — 480 с.
3. Клинические рекомендации. Острая мезентериальная ишемия. Общероссийская общественная организация «Ассоциация колопроктологов России», 2020.
4. Трухан Д.И., Викторова И.А. Болезни кишечника. Руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 400 с.
5. Brandt L.J., Feuerstadt P., Longstreth G.F., Boley S.J. ACG Clinical Guideline: Epidemiology, Risk Factors, Patterns of Presentation, Diagnosis, and Management of Colon Ischemia (CI) // American Journal of Gastroenterology. 2015. Vol. 110. P. 18–44.
6. Воробьёв Г.И., Царьков П.В., Одинцов В.В. Ишемическая болезнь органов пищеварения. — М.: Миклош, 2004. — 256 с.