Роль вирусных гепатитов B и C в развитии фиброза и цирроза печени

Роль вирусных гепатитов B и C в развитии фиброза и цирроза печени является центральной и доказанной. Эти инфекции, переходя в хроническую форму, запускают многолетний процесс постепенного замещения здоровой печеночной ткани на соединительную, или рубцовую. Важно понимать, что фиброз и последующий цирроз — это не самостоятельные заболевания, а следствия длительного воспаления, главной причиной которого в большинстве случаев выступают именно вирусы гепатита B (ВГВ) и гепатита C (ВГС). Этот процесс не является стремительным и дает время для вмешательства, а современная медицина обладает эффективными инструментами для его остановки.

Что такое фиброз и цирроз печени: объясняем просто

Чтобы понять, как вирусы разрушают печень, необходимо четко разграничить понятия фиброза и цирроза. Это не синонимы, а последовательные стадии одного и того же патологического процесса. Представьте, что печень — это сложный завод, а ее клетки (гепатоциты) — работники. Воспаление, вызванное вирусом, — это постоянная аварийная ситуация на этом заводе.

Фиброз печени — это начальный этап формирования рубцовой ткани в органе в ответ на хроническое повреждение. По сути, это защитная реакция организма, попытка «залатать» поврежденные участки. На месте погибших гепатоцитов образуются волокна соединительной ткани, в основном коллагена. На ранних стадиях фиброз не нарушает общую структуру и функцию печени, так как здоровые клетки компенсируют работу поврежденных. Этот процесс обратим, если вовремя устранить причину, то есть вирус.

Цирроз печени — это конечная, тяжелая стадия фиброза. Рубцовой ткани становится так много, что она не просто замещает отдельные клетки, а полностью перестраивает архитектуру печени. Формируются узлы, нарушается кровоснабжение органа. Печень теряет способность выполнять свои жизненно важные функции: детоксикацию, выработку белков, участие в пищеварении. Цирроз считается необратимым состоянием, однако его прогрессирование можно остановить, предотвратив развитие смертельно опасных осложнений.

Механизм повреждения печени при вирусном гепатите B и гепатите C

Основной механизм повреждения печени при ВГВ и ВГС не связан с прямым разрушительным действием самого вируса. Главную роль в этом процессе играет собственная иммунная система человека. Вирус, размножаясь внутри гепатоцитов, «помечает» их как чужеродные. Иммунная система распознает эти инфицированные клетки и атакует их, пытаясь уничтожить вирус. Эта атака вызывает хроническое воспаление в ткани печени.

Этот процесс можно описать следующими этапами:

• Инфицирование и размножение вируса. Вирус гепатита B или гепатита C проникает в клетки печени и начинает использовать их ресурсы для создания своих копий.
• Иммунный ответ. Иммунные клетки (Т-лимфоциты) распознают зараженные гепатоциты и запускают реакцию по их уничтожению.
• Хроническое воспаление. Поскольку вирус не удаляется из организма полностью (при хронической форме), иммунная атака становится постоянной. Это и есть хронический гепатит — длительное, вялотекущее воспаление печени.
• Активация звездчатых клеток. В ответ на постоянное воспаление и гибель гепатоцитов в печени активируются особые клетки — звездчатые клетки. В норме они находятся в «спящем» состоянии, но при повреждении начинают усиленно производить коллаген и другие компоненты соединительной ткани.
• Фиброгенез. Процесс накопления этой соединительной (рубцовой) ткани и называется фиброгенезом. Постепенно рубцы «душат» здоровую ткань, нарушая нормальное функционирование печени.

Таким образом, фиброз — это цена, которую организм платит за попытку сдержать вирусную инфекцию. Чем активнее воспаление, тем быстрее прогрессирует фиброз.

От фиброза к циррозу: стадии и скорость прогрессирования

Прогрессирование фиброза — это длительный процесс, который может занимать от 10 до 40 лет. Его скорость индивидуальна и зависит от многих факторов. Для оценки степени выраженности фиброза используется шкала METAVIR, которая выделяет 5 стадий. Понимание этих стадий помогает оценить риски и выбрать правильную тактику ведения пациента.

Ниже представлена таблица со стадиями фиброза печени и их кратким описанием.

Важно помнить, что примерно у 20–30% людей с хроническим вирусным гепатитом С в течение 20–30 лет развивается цирроз печени. При вирусном гепатите B этот риск также высок, особенно при высокой вирусной нагрузке и активности воспаления.

Факторы, ускоряющие развитие фиброза печени при гепатитах B и C

Хотя вирус является пусковым механизмом, скорость перехода от гепатита к циррозу во многом зависит от образа жизни и сопутствующих состояний пациента. Существуют факторы, которые значительно ускоряют этот губительный процесс, создавая дополнительную нагрузку на печень.

К основным факторам риска быстрого прогрессирования фиброза относятся:

• Употребление алкоголя. Алкоголь является прямым токсином для клеток печени. Его регулярное употребление на фоне вирусного гепатита подобно «подливанию масла в огонь» — оно многократно ускоряет гибель гепатоцитов и формирование рубцовой ткани.
• Метаболический синдром. Избыточный вес, ожирение, сахарный диабет 2 типа и неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) вызывают собственное воспаление и отложение жира в печени. Сочетание ВГС или ВГВ с НАЖБП драматически ускоряет фиброгенез.
• Возраст инфицирования. Заражение в более старшем возрасте (после 40 лет) часто связано с более быстрым прогрессированием фиброза.
• Мужской пол. По статистике, у мужчин фиброз прогрессирует быстрее, чем у женщин.
• Коинфекция. Одновременное инфицирование другими вирусами, например вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), значительно ускоряет повреждение печени.
• Высокая вирусная нагрузка. Хотя связь не всегда прямая, высокая концентрация вируса в крови, особенно при гепатите B, может коррелировать с более быстрым развитием фиброза.

Почему развитие фиброза и цирроза происходит незаметно

Одна из самых коварных особенностей фиброза печени — его бессимптомное течение на протяжении многих лет. Пациент может не испытывать никакого дискомфорта, вести обычный образ жизни и не подозревать о разрушительных процессах, происходящих в его организме. Это связано с огромными компенсаторными возможностями печени. Орган способен выполнять свои функции даже при гибели до 70% своей массы.

Симптомы, такие как слабость, утомляемость, снижение аппетита, тяжесть в правом подреберье, появляются, как правило, уже на поздних стадиях фиброза (F3) или при развитии цирроза (F4). Более грозные признаки — пожелтение кожи, увеличение живота в объеме (асцит), сосудистые «звездочки» на коже — свидетельствуют о далеко зашедшем процессе и развитии печеночной недостаточности. Именно поэтому так важен скрининг и регулярное наблюдение у врача при установленном диагнозе хронического вирусного гепатита B или гепатита C, даже при полном отсутствии жалоб.

Обратим ли процесс: можно ли остановить и повернуть вспять фиброз печени

Это ключевой вопрос, который волнует каждого пациента. И ответ на него вселяет оптимизм. Современная медицина позволяет не только остановить, но в некоторых случаях и повернуть вспять процесс фиброза. Главное условие — устранение повреждающего фактора, то есть вируса.

При вирусном гепатите C существуют высокоэффективные схемы противовирусной терапии прямого действия, которые позволяют полностью излечить инфекцию более чем в 95% случаев. После успешного лечения (элиминации вируса) воспаление в печени прекращается. Это останавливает дальнейшее рубцевание, а на стадиях F1–F3 со временем может наблюдаться регресс фиброза — частичное рассасывание уже существующей соединительной ткани и восстановление структуры печени.

При хроническом гепатите B полное излечение пока невозможно, но современная противовирусная терапия позволяет эффективно подавлять размножение вируса (ВГВ) и поддерживать его на неопределяемом уровне. Это также приводит к стиханию воспаления, остановке прогрессирования фиброза и его частичному регрессу. Такое лечение является пожизненным, но оно надежно защищает печень от перехода в цирроз.

Что касается цирроза (стадия F4), то он считается необратимым состоянием, поскольку архитектура органа уже грубо нарушена. Однако устранение вирусной причины критически важно и на этой стадии. Это останавливает дальнейшее ухудшение, снижает риск развития осложнений (кровотечений, печеночной недостаточности, рака печени) и значительно улучшает прогноз и качество жизни пациента.

Список литературы

1. Ивашкин В.Т., Ющук Н.Д. (ред.) Диагностика и лечение диффузных заболеваний печени: Методические рекомендации для врачей. — М.: Литтерра, 2018. — 112 с.
2. Клинические рекомендации «Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) у взрослых». Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
3. Клинические рекомендации «Хронический вирусный гепатит В (ХВГВ) у взрослых». Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2022.
4. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практическое руководство / пер. с англ. под ред. З.Г. Апросиной, В.В. Серова. — М.: ГЭОТАР-Медицина, 2002. — 864 с.
5. WHO guidelines on hepatitis B and C testing. World Health Organization, 2017.
6. EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. Journal of Hepatology, 2017, vol. 67, p. 370–398.
7. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2018. Journal of Hepatology, 2018, vol. 69, p. 461–511.