Рак печени при жировой болезни: понять риски и методы ранней диагностики

Связь между раком печени и неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) — это тема, вызывающая серьезную обеспокоенность как у пациентов, так и у врачей. Многие воспринимают диагноз «жировой гепатоз» как начальный этап чего-то неизбежно фатального, однако это не совсем так. Важно понимать, что сама по себе НАЖБП не является раком, но она создает условия, при которых риск развития самой распространенной формы первичного рака печени — гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) — значительно возрастает. Этот процесс не происходит внезапно. Он представляет собой многолетнюю цепь событий, которую можно и нужно контролировать. Понимание этих рисков и знание современных методов ранней диагностики дают возможность взять ситуацию под контроль и предотвратить грозные осложнения.

Что такое неалкогольная жировая болезнь печени и как она связана с раком

Неалкогольная жировая болезнь печени — это состояние, при котором в клетках печени (гепатоцитах) накапливается избыточное количество жира. Это происходит не из-за злоупотребления алкоголем, а чаще всего на фоне метаболических нарушений, таких как ожирение, сахарный диабет 2-го типа и инсулинорезистентность. На начальном этапе это простое отложение жира, или стеатоз, который может не вызывать никаких симптомов и не вредить органу.

Опасность возникает, когда к жировому перерождению присоединяется воспаление. Это состояние называется неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ). Именно хронический воспалительный процесс является ключевым звеном, связывающим неалкогольную жировую болезнь печени с раком. Постоянное воспаление повреждает клетки печени, заставляя их непрерывно делиться и восстанавливаться. В процессе этого бесконечного клеточного обновления могут возникать генетические ошибки (мутации), которые и приводят к росту злокачественных клеток. Таким образом, НАСГ выступает в роли «пускового механизма» для развития сначала рубцевания ткани (фиброза), а затем и гепатоцеллюлярной карциномы.

От жирового гепатоза к циррозу и раку: этапы развития заболевания

Прогрессирование неалкогольной жировой болезни печени до рака — это многоступенчатый процесс, который может занимать десятилетия. Понимание этих стадий помогает осознать, на каком этапе можно наиболее эффективно вмешаться. Вот как выглядит этот путь:

• Стеатоз (жировой гепатоз). Это первая и обратимая стадия, характеризующаяся накоплением жира в более чем 5% клеток печени. На этом этапе воспаления и повреждения клеток еще нет.
• Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ). К жировым отложениям присоединяется воспаление и повреждение гепатоцитов. Эта стадия является критической точкой, так как именно здесь запускаются процессы, ведущие к более серьезным последствиям.
• Фиброз. В ответ на хроническое воспаление печень пытается «залечить» повреждения, образуя рубцовую соединительную ткань. Постепенно эта ткань замещает здоровые клетки. Степень фиброза оценивают по шкале от F0 (нет фиброза) до F4 (цирроз).
• Цирроз. Это стадия выраженного фиброза (F4), когда структура печени нарушается и орган перестает нормально функционировать. Цирроз является самым мощным фактором риска развития гепатоцеллюлярной карциномы. Большинство случаев ГЦК на фоне НАЖБП развиваются именно у пациентов с циррозом.
• Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК). Злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток печени. Важно подчеркнуть, что в отличие от вирусных гепатитов, при неалкогольном стеатогепатите рак печени может развиться и на стадии до цирроза, хотя это происходит реже.

Ключевые факторы риска развития рака печени на фоне НАЖБП

Не у всех пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени развивается рак. Существуют определённые условия и сопутствующие заболевания, которые значительно увеличивают вероятность злокачественной трансформации. Выявление этих факторов у пациента позволяет отнести его к группе высокого риска и составить индивидуальный план наблюдения. Основные факторы риска включают:

• Наличие неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) и выраженного фиброза. Это самый значимый предиктор. Чем выше стадия фиброза, тем выше риск ГЦК.
• Цирроз печени. Пациенты с циррозом любой этиологии, включая НАЖБП, имеют самый высокий риск развития рака печени.
• Сахарный диабет 2-го типа. Нарушение углеводного обмена и высокий уровень инсулина создают благоприятную среду для роста опухолевых клеток.
• Ожирение. Избыточная жировая ткань сама по себе является источником провоспалительных веществ, которые поддерживают хроническое воспаление в печени.
• Метаболический синдром. Сочетание ожирения, высокого артериального давления, нарушения уровня сахара и холестерина в крови многократно увеличивает риски.
• Возраст. Риск развития гепатоцеллюлярной карциномы увеличивается с возрастом, особенно после 50 лет.
• Генетическая предрасположенность. Наличие определенных генетических вариаций (например, в гене PNPLA3) может повышать склонность к прогрессированию НАЖБП.

Как распознать опасность: методы ранней диагностики

Главная сложность рака печени заключается в том, что на ранних, излечимых стадиях он практически не имеет симптомов. Когда появляются такие признаки, как боль в правом подреберье, желтуха, потеря веса или увеличение живота, болезнь, как правило, уже находится на поздней стадии. Именно поэтому для пациентов из групп риска так важен регулярный скрининг, направленный на выявление опухоли минимального размера. Для диагностики используется комплекс исследований, которые позволяют оценить состояние печени и обнаружить очаговые образования.

В таблице ниже представлены основные методы, используемые для ранней диагностики.

Скрининг: кому и как часто необходимо обследоваться

Цель скрининга — выявить рак печени на той стадии, когда его можно успешно вылечить. Регулярные обследования показаны не всем пациентам с жировым гепатозом, а только тем, кто входит в группу высокого риска. Основываясь на современных клинических рекомендациях, программа скрининга обязательна для пациентов с НАЖБП, у которых диагностирован выраженный фиброз (F3) или цирроз печени (фиброз F4).

Стандартный протокол скрининга для этих групп пациентов включает в себя:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени каждые 6 месяцев.

Иногда УЗИ дополняют анализом крови на альфа-фетопротеин (АФП), также с периодичностью раз в полгода. Такой интервал выбран не случайно. Он позволяет обнаружить опухоль на ранней стадии, когда ее размер еще невелик. Регулярное наблюдение у гастроэнтеролога или гепатолога позволяет не только проводить скрининг рака, но и контролировать течение самой неалкогольной жировой болезни печени, оценивать эффективность изменения образа жизни и назначенного лечения. Ответственное отношение к своему здоровью и своевременная диагностика — это главный инструмент в предотвращении тяжелых последствий НАЖБП.

Список литературы

1. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2016. – Т. 26, № 2. – С. 24–42.
2. European Association for the Study of the Liver (EASL); European Association for the Study of Diabetes (EASD); European Association for the Study of Obesity (EASO). EASL–EASD–EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease // Journal of Hepatology. – 2016. – Vol. 64, No. 6. – P. 1388–1402.
3. Гастроэнтерология: национальное руководство / под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 464 с.
4. Павлов Ч.С., Глушенков Д.В., Ивашкин В.Т. Гепатоцеллюлярная карцинома: факторы и группы риска, скрининг и ранняя диагностика // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2017. – Т. 27, № 4. – С. 68–80.
5. Chalasani N., Younossi Z., Lavine J.E., et al. The diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease: Practice guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases // Hepatology. – 2018. – Vol. 67, No. 1. – P. 328–357.