Идиосинкразия: непредсказуемая реакция печени на обычные лекарства

Идиосинкразическое лекарственное поражение печени (ИЛПП) — это одна из самых сложных и непредсказуемых проблем в современной медицине. Речь идет о повреждении печени, которое возникает в ответ на прием лекарственного препарата в обычной терапевтической дозе. Главная особенность такой реакции заключается в том, что она не зависит от дозы, развивается у очень небольшого числа людей и ее практически невозможно предсказать заранее. Это не передозировка и не прямое токсическое действие препарата, а уникальная, индивидуальная реакция организма, которая ставит в тупик как пациентов, так и врачей.

Что такое идиосинкразическое лекарственное поражение печени

Идиосинкразическое лекарственное поражение печени — это повреждение печеночных клеток, которое обусловлено не свойствами самого препарата, а особенностями организма конкретного человека. Чтобы понять суть явления, важно отличать его от другого типа лекарственного гепатита — дозозависимого, или предсказуемого.

Предсказуемое поражение печени возникает при приеме высокой дозы определенного вещества, и оно разовьётся практически у любого человека, превысившего безопасный порог. Классический пример — поражение печени при передозировке парацетамола. В случае идиосинкразии всё иначе. Лекарство, которое миллионы людей принимают без каких-либо последствий, у одного человека из тысяч или десятков тысяч может вызвать серьезную реакцию. ИЛПП — это редкое событие, своего рода «иммунологическая или метаболическая авария», а не закономерный результат действия лекарства.

Почему возникает такая непредсказуемая реакция

Точные механизмы развития идиосинкразического лекарственного поражения печени до конца не изучены, но современная наука выделяет два основных пути, по которым может развиваться патологический процесс. Понимание этих механизмов помогает осознать, почему реакция так индивидуальна.

• Иммуноопосредованный механизм. В этом случае иммунная система человека ошибочно распознаёт комплекс «лекарство + белок печеночной клетки» как чужеродный и опасный. В ответ запускается агрессивная иммунная атака на собственные клетки печени (гепатоциты), что приводит к их повреждению и воспалению. Такую реакцию можно сравнить с аллергией, которая развивается внутри печени.
• Метаболический механизм. Печень — главный орган, отвечающий за переработку (метаболизм) лекарств. У некоторых людей из-за генетических особенностей ферментные системы печени работают иначе. В процессе расщепления лекарства у них могут образовываться не безобидные продукты распада, а высокоактивные, токсичные метаболиты. Эти вещества напрямую повреждают структуры печеночных клеток, вызывая их гибель.

Часто в развитии ИЛПП участвуют оба механизма одновременно. Именно эта сложная комбинация генетической предрасположенности и особенностей иммунной системы делает реакцию такой редкой и непредсказуемой.

Какие лекарства чаще всего вызывают ИЛПП

Потенциально практически любой лекарственный препарат может стать причиной идиосинкразической реакции. Однако существует список групп препаратов, которые по статистике чаще других связаны с развитием лекарственных поражений печени. Важно понимать, что включение в этот список не означает, что препарат «плохой» — это лишь отражает накопленные медицинские данные.

Вот основные группы лекарственных средств, требующие внимания:

• Антибиотики. Особенно часто упоминаются амоксициллин/клавуланат, фторхинолоны, сульфаниламиды.
• Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Диклофенак, ибупрофен, нимесулид и другие препараты этой группы.
• Противосудорожные (антиконвульсанты). Карбамазепин, фенитоин, вальпроевая кислота.
• Препараты для лечения туберкулеза. Изониазид, рифампицин.
• Противогрибковые средства. Кетоконазол, флуконазол.
• Статины. Препараты для снижения уровня холестерина.
• Растительные препараты и биологически активные добавки (БАД). Это очень важный пункт. Многие ошибочно считают «натуральные» средства абсолютно безопасными, однако они также могут содержать вещества, способные вызвать тяжёлое идиосинкразическое лекарственное поражение печени.

Основные симптомы и признаки лекарственного поражения печени

Клиническая картина ИЛПП может быть очень разнообразной — от полного отсутствия симптомов до стремительно развивающейся печеночной недостаточности. Часто первые признаки неспецифичны, и их легко спутать с пищевым отравлением или вирусной инфекцией.

Наиболее характерные симптомы, на которые следует обратить внимание, особенно если вы недавно начали прием нового препарата:

• Общая слабость, быстрая утомляемость. Часто это самый первый и единственный симптом.
• Снижение аппетита, тошнота, иногда рвота.
• Дискомфорт или боль в правом подреберье.
• Потемнение мочи. Моча приобретает цвет тёмного пива или крепкого чая.
• Обесцвечивание кала. Кал становится светлым, почти белым.
• Желтуха. Пожелтение кожи, склер (белков глаз) и слизистых оболочек. Это явный признак серьёзных проблем с печенью.
• Кожный зуд. Может быть очень мучительным и интенсивным.

В некоторых случаях идиосинкразическое лекарственное поражение печени протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при проведении биохимического анализа крови, который показывает повышение уровня печеночных ферментов (АЛТ, АСТ).

Факторы риска: кто более уязвим

Абсолютно точно предсказать, у кого разовьётся ИЛПП, невозможно. Тем не менее, выделен ряд факторов, которые могут повышать вероятность такой реакции. Их знание помогает врачам быть более настороженными при назначении определённых лекарств.

Ниже представлена таблица с основными факторами риска и их кратким объяснением.

Типы идиосинкразического поражения печени

В зависимости от того, какие структуры печени повреждаются в большей степени, выделяют несколько основных типов ИЛПП. Определение типа важно для прогнозирования течения заболевания и выбора тактики ведения пациента.

• Гепатоцеллюлярный тип. Наиболее распространенный. При нём происходит прямое повреждение и гибель основных клеток печени — гепатоцитов. Это проявляется значительным повышением в крови ферментов АЛТ и АСТ.
• Холестатический тип. В этом случае страдают мелкие желчные протоки внутри печени. Нарушается отток желчи, что приводит к её застою (холестазу). Основные лабораторные маркеры — повышение щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП). Часто сопровождается сильным кожным зудом и желтухой.
• Смешанный тип. Сочетает в себе признаки как гепатоцеллюлярного, так и холестатического поражения.

Течение гепатоцеллюлярного типа считается потенциально более опасным, так как он чаще может приводить к развитию острой печеночной недостаточности. Холестатический тип чаще переходит в хроническую форму, но реже угрожает жизни.

Что делать при подозрении на идиосинкратическое лекарственное поражение печени

При появлении симптомов, описанных выше, на фоне приема какого-либо препарата, крайне важно действовать быстро и правильно. Паника — плохой советчик, а промедление может быть опасным. Необходим чёткий и спокойный план действий.

Первое и самое главное — немедленно обратиться к врачу (терапевту, гастроэнтерологу или гепатологу). Не занимайтесь самолечением и не ждите, что «само пройдёт». Врач должен оценить ситуацию и принять решение об отмене препарата. Самостоятельно прекращать прием жизненно важных лекарств (например, для сердца или от эпилепсии) нельзя, это нужно делать только после консультации со специалистом.

До визита к врачу соберите всю информацию: составьте полный список всех принимаемых лекарств, витаминов, травяных сборов и БАДов за последние несколько месяцев. Укажите дозировки и даты начала приема. Эта информация будет бесценна для врача, чтобы установить причинно-следственную связь. Будьте готовы к тому, что потребуется сдать анализы крови и пройти ультразвуковое исследование органов брюшной полости для оценки состояния печени и исключения других причин заболевания.

Список литературы

1. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С., и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению лекарственных поражений печени. Российское общество по изучению печени. — М., 2019.
2. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Drug-induced liver injury. Journal of Hepatology. — 2019. — Vol. 70, Issue 6. — P. 1222–1261.
3. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практическое руководство. Пер. с англ. / Под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2002. — 864 с.
4. Chalasani N.P., Hayashi P.H., Bonkovsky H.L., et al. ACG Clinical Guideline: the diagnosis and management of idiosyncratic drug-induced liver injury. American Journal of Gastroenterology. — 2014. — Vol. 109, Issue 7. — P. 950–966.