Лечение холестаза: обзор современных медикаментозных и хирургических подходов

Лечение холестаза — это комплекс мер, направленных на восстановление нормального оттока желчи, защиту клеток печени от повреждения токсичными желчными кислотами и устранение мучительных симптомов, таких как кожный зуд. Выбор тактики всегда зависит от первопричины, вызвавшей застой желчи, будь то механическое препятствие в желчных путях или нарушение процессов образования и секреции желчи на клеточном уровне. Современная гастроэнтерология располагает широким арсеналом как консервативных (медикаментозных), так и хирургических методов, позволяющих эффективно контролировать состояние и предотвращать развитие опасных осложнений.

Цели и принципы терапии при застое желчи

Основная задача при лечении холестатических заболеваний — не просто устранить симптомы, а воздействовать на ключевые звенья патологического процесса. Стратегия лечения строится на нескольких фундаментальных принципах, которые определяют выбор конкретных методов. Понимание этих целей помогает пациенту осознанно участвовать в лечебном процессе.

Ключевые цели терапии:

• Устранение причины холестаза. Это первоочередная и самая главная задача. Если застой желчи вызван механическим препятствием (например, камнем в желчном протоке или опухолью), необходимо его удалить. Без этого шага любая другая терапия будет носить лишь временный и поддерживающий характер.
• Восстановление оттока желчи (холереза). Стимуляция выработки и течения желчи помогает уменьшить ее застой в печени. Для этого используются специальные препараты, которые разжижают желчь и улучшают сократительную функцию желчевыводящих путей.
• Защита клеток печени (гепатопротекция). При застое желчи в печени накапливаются токсичные желчные кислоты, которые разрушают мембраны гепатоцитов (печеночных клеток) и вызывают их гибель. Цель гепатопротекции — защитить эти клетки, повысить их устойчивость к повреждению и замедлить прогрессирование фиброза.
• Купирование симптомов. Интенсивный кожный зуд, слабость, утомляемость — частые спутники холестаза, которые значительно снижают качество жизни. Симптоматическая терапия направлена на облегчение этих проявлений и улучшение самочувствия пациента.
• Профилактика и лечение осложнений. Длительный холестаз может приводить к нарушению всасывания жирорастворимых витаминов (A, D, E, K), развитию остеопороза, а в тяжелых случаях — к циррозу и печеночной недостаточности. Лечение включает восполнение дефицитов и предотвращение этих состояний.

Медикаментозное лечение: основа консервативной терапии

Лекарственная терапия является основным методом лечения для большинства форм внутрипеченочного холестаза, когда нет механического препятствия оттоку желчи. Она также используется в качестве подготовки к операции или после нее для поддержки функции печени. Препараты подбираются строго индивидуально, исходя из диагноза, тяжести состояния и сопутствующих заболеваний.

Основу медикаментозного лечения составляют следующие группы препаратов:

• Препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК). Это «золотой стандарт» в лечении многих холестатических заболеваний, например, первичного билиарного холангита. УДХК — это гидрофильная, нетоксичная желчная кислота. Ее действие многогранно: она вытесняет токсичные желчные кислоты из общего пула, защищая мембраны клеток печени, стимулирует выработку и отток желчи, а также оказывает иммуномодулирующее действие. Прием урсодезоксихолевой кислоты обычно длительный, иногда пожизненный.
• Симптоматические средства для борьбы с зудом. Кожный зуд при холестазе может быть нестерпимым. Для его облегчения применяют секвестранты желчных кислот (связывают их в кишечнике и выводят из организма), антигистаминные препараты, а в тяжелых случаях — антагонисты опиоидных рецепторов или другие специализированные медикаменты.
• Витаминотерапия. При длительном застое желчи нарушается всасывание жирорастворимых витаминов. Это требует обязательной коррекции. Назначаются препараты витаминов A, D, E и K в лечебных дозировках для профилактики куриной слепоты, остеопороза, неврологических нарушений и повышенной кровоточивости.
• Гепатопротекторы. Помимо УДХК могут использоваться и другие препараты с гепатопротекторным действием, например, адеметионин. Он участвует в важных биохимических реакциях в клетках печени, обладает антиоксидантным и антидепрессивным эффектом, что также важно для пациентов с хроническими заболеваниями.

Когда необходимо хирургическое вмешательство

Хирургическое лечение показано в тех случаях, когда причиной застоя желчи является механическая блокада желчевыводящих путей. Мысль о хирургическом вмешательстве может вызывать беспокойство, однако важно понимать, что без устранения препятствия медикаментозная терапия будет неэффективна и приведет к необратимому повреждению печени. Современные технологии позволяют проводить многие операции малоинвазивными способами, что значительно сокращает риски и период восстановления.

Основные показания к операции:

• Желчнокаменная болезнь. Камни, мигрировавшие из желчного пузыря в общий желчный проток (холедохолитиаз), являются одной из самых частых причин механической желтухи и холестаза.
• Стриктуры (сужения) желчных протоков. Они могут быть доброкачественными (после операций, травм, при хроническом панкреатите) или злокачественными.
• Опухоли. Новообразования головки поджелудочной железы, желчных протоков (холангиокарцинома) или Фатерова сосочка могут сдавливать протоки извне или перекрывать их просвет.
• Кисты желчных протоков и другие врожденные аномалии.

Решение о необходимости операции принимается коллегиально гастроэнтерологом и хирургом на основании данных обследований, таких как УЗИ, МРТ (магнитно-резонансная холангиопанкреатография) и КТ.

Обзор хирургических методов лечения холестаза

Выбор конкретного хирургического метода зависит от локализации, характера и размера препятствия. Приоритет всегда отдается наименее травматичным и наиболее эффективным методикам.

Вот основные виды вмешательств, применяемых для восстановления проходимости желчных путей:

• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с папиллосфинктеротомией. Это не просто диагностическая, а лечебная процедура. Через эндоскоп, введенный через рот в двенадцатиперстную кишку, врач получает доступ к устью общего желчного протока. Специальным инструментом рассекается сфинктер (папиллосфинктеротомия), что позволяет извлечь камни с помощью корзинки или баллона. Этот метод является основным при камнях в протоках.
• Эндоскопическое стентирование. Если сужение протока вызвано неоперабельной опухолью или рубцовой стриктурой, для восстановления оттока желчи в просвет суженного участка устанавливается стент — специальная сетчатая трубочка. Это паллиативная процедура, направленная на улучшение качества жизни.
• Чрескожное чреспеченочное холангиодренирование (ЧЧХД). При невозможности выполнить ЭРХПГ под контролем УЗИ или рентгена через кожу в печень вводится тонкая игла, через которую в расширенный проток устанавливается дренажная трубка. Она выводит желчь наружу, снижая давление в протоках и уровень билирубина.
• Лапароскопические и открытые операции. Применяются в более сложных случаях, например, для наложения обходных анастомозов (создания нового пути для оттока желчи в обход препятствия) или при необходимости радикального удаления опухоли вместе с частью печени или поджелудочной железы.
• Трансплантация печени. Это крайняя мера, к которой прибегают при развитии терминальной стадии заболевания печени (декомпенсированного цирроза) в результате длительного, не поддающегося лечению холестаза.

Сравнительная таблица подходов к лечению

Для лучшего понимания различий между основными методами лечения их можно представить в виде сводной таблицы.

Прогноз и длительность лечения: чего ожидать пациенту

Прогноз при холестазе напрямую зависит от его причины и своевременности начала лечения. Если застой желчи вызван устранимой причиной, например, камнем в протоке, то после его удаления функция печени и общее состояние, как правило, полностью восстанавливаются. В таких случаях лечение может быть относительно коротким.

Совершенно иная ситуация при хронических аутоиммунных или генетических заболеваниях печени, приводящих к холестазу. В этих случаях целью является не полное излечение, а перевод заболевания в стадию ремиссии, замедление его прогрессирования и предотвращение развития цирроза. Лекарственная терапия, в частности прием урсодезоксихолевой кислоты, становится пожизненной. Регулярное наблюдение у гастроэнтеролога или гепатолога, контроль биохимических показателей крови и соблюдение всех рекомендаций позволяют пациентам вести полноценную жизнь на протяжении многих лет. Главное — не игнорировать симптомы и вовремя обращаться за медицинской помощью.

Список литературы

1. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению холестаза. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2015;25(2):41-57.
2. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практическое руководство. Пер. с англ. / Под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2002. — 864 с.
3. Подымова С.Д. Болезни печени: Руководство для врачей. — 5-е изд., перераб. и доп. — М.: МИА, 2018. — 984 с.
4. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: The diagnosis and management of patients with primary biliary cholangitis. Journal of Hepatology. 2017;67(1):145-172.
5. Маев И.В., Самсонов А.А., Кучерявый Ю.А., Овсянникова Е.В. Лекарственно-индуцированный холестаз. Фарматека. 2011;2:16-21.