Тромболизис при остром тромбозе воротной вены: когда он необходим

Тромболизис при остром тромбозе воротной вены является мощным методом лечения, направленным на быстрое растворение кровяного сгустка и восстановление кровотока в печени. Однако это вмешательство сопряжено с определенными рисками, поэтому его применение строго ограничено ситуациями, когда потенциальная польза значительно превышает возможный вред. Решение о необходимости тромболитической терапии всегда принимается консилиумом врачей на основании тщательной оценки состояния пациента, характеристик тромба и наличия сопутствующих заболеваний.

Что такое острый тромбоз воротной вены и почему он опасен

Воротная вена — это крупный сосуд, который собирает кровь от органов брюшной полости (кишечника, селезенки, поджелудочной железы) и несет ее в печень для очистки и дальнейшего метаболизма. Острый тромбоз воротной вены (ТВВ) — это внезапное образование кровяного сгустка (тромба) внутри этого сосуда, что приводит к резкому нарушению кровоснабжения печени и повышению давления в венах брюшной полости.

Главная опасность острого ТВВ заключается в риске развития ишемии кишечника. Когда отток крови от кишечника блокирован, он перестает получать достаточное количество кислорода и питательных веществ. Это состояние называется ишемией и, если кровоток не восстановить в кратчайшие сроки, может привести к некрозу — омертвению стенки кишки. Некроз кишечника — это жизнеугрожающее осложнение, требующее экстренного хирургического вмешательства с удалением пораженного участка. Поэтому быстрое и правильное лечение острого тромбоза воротной вены имеет критическое значение.

Тромболитическая терапия: суть метода

Тромболитическая терапия (или тромболизис) — это метод медикаментозного растворения уже сформировавшегося тромба. Суть процедуры заключается во введении в кровоток специальных препаратов — тромболитиков (например, альтеплазы или стрептокиназы). Эти вещества активируют в организме систему фибринолиза, которая отвечает за естественное разрушение кровяных сгустков. Препарат может вводиться системно (в вену на руке) или локально — через катетер, подведенный непосредственно к тромбу под контролем рентгена. Локальный тромболизис считается более предпочтительным, так как позволяет создать высокую концентрацию препарата именно в месте закупорки и снизить риск системных осложнений, в первую очередь кровотечений.

Важно понимать разницу между тромболизисом и стандартной антикоагулянтной терапией (лечением препаратами, разжижающими кровь, например, гепарином). Антикоагулянты не растворяют существующий тромб, их задача — предотвратить его дальнейший рост и образование новых сгустков, давая организму время самостоятельно справиться с проблемой. Тромболизис же действует агрессивно, его цель — быстрое и полное разрушение тромба для немедленного восстановления кровотока.

Ключевые показания к проведению тромболизиса

Решение о проведении тромболитической терапии принимается при наличии строгих показаний, когда другие методы лечения могут быть недостаточно эффективны. Вот основные критерии, на которые ориентируются врачи:

• Недавнее начало заболевания. Тромболизис наиболее эффективен при «свежих» тромбах, сформировавшихся не более 14 дней назад. Со временем тромб уплотняется, организуется, и растворить его с помощью лекарств становится практически невозможно.
• Тяжелые клинические проявления. Наличие сильной боли в животе, тошноты, рвоты и других симптомов, указывающих на острое нарушение кровообращения в органах брюшной полости.
• Признаки ишемии кишечника. Это самое грозное осложнение и абсолютное показание для максимально быстрой реканализации (восстановления проходимости) сосуда. На ишемию могут указывать данные компьютерной томографии (КТ) с контрастированием.
• Распространенный тромбоз. Если тромб перекрывает не только основной ствол воротной вены, но и распространяется на ее крупные ветви (например, брыжеечные вены), риск ишемии кишечника значительно возрастает, что делает тромболизис оправданным.
• Отсутствие цирроза печени или его ранняя стадия. У пациентов с тяжелым циррозом и портальной гипертензией риски кровотечения при проведении тромболизиса крайне высоки.

Когда тромболизис противопоказан: оценка рисков

Поскольку тромболитики влияют на всю систему свертывания крови, их применение связано с высоким риском кровотечений. Поэтому перед процедурой врач тщательно взвешивает все «за» и «против», оценивая наличие противопоказаний.

Противопоказания к проведению тромболитической терапии можно разделить на две группы — абсолютные, при которых процедура категорически запрещена, и относительные, когда решение принимается индивидуально.

Что определяет выбор тактики лечения: тромболизис или антикоагулянты

Выбор между агрессивной тромболитической терапией и стандартным лечением антикоагулянтами является ключевым моментом в ведении пациента с острым тромбозом воротной вены. Это решение основывается на комплексной оценке клинической картины, данных инструментальных исследований (УЗИ с допплерографией, КТ-ангиография) и индивидуальных рисков.

Основным лечением для большинства пациентов с острым ТВВ является немедленное начало антикоагулянтной терапии. Она эффективна, безопасна и позволяет предотвратить прогрессирование тромбоза. Тромболизис рассматривается как «терапия спасения» для ограниченной группы пациентов с высоким риском некроза кишечника. Если у пациента нет признаков ишемии, а симптомы умеренные, предпочтение будет отдано антикоагулянтам. Если же ситуация критическая, с нарастающей болью и признаками страдания кишечника по данным КТ, то выбор будет сделан в пользу тромболизиса, несмотря на все риски. Таким образом, тромболитическая терапия — это не рутинный, а исключительный метод лечения, применяемый в самых тяжелых и угрожающих жизни случаях острого тромбоза воротной вены.

Список литературы

1. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению тромбоза воротной вены. Разработаны Российским обществом хирургов и Ассоциацией флебологов России. — 2019.
2. North-Italian Endoscopic Club for the Study and Treatment of Esophageal Varices (NIEC). Prediction of the first variceal hemorrhage in patients with cirrhosis of the liver and esophageal varices. A prospective multicenter study // N Engl J Med. — 1988. — Vol. 319. — P. 983–989.
3. DeLeve L.D., Valla D.C., Garcia-Tsao G. Vascular disorders of the liver // Hepatology. — 2009. — Vol. 49. — P. 1729–1764.
4. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практическое руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2002. — 864 с.
5. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению нецирротического тромбоза воротной вены // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2016. — 26(4). — С. 89–101.