Хирургическое лечение тромбоза воротной вены: шунтирование и ТИПС

Хирургическое лечение тромбоза воротной вены, включая такие методы, как шунтирование и трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (ТИПС), является ключевым этапом в управлении тяжелыми осложнениями этого состояния. Когда медикаментозная терапия не может предотвратить развитие портальной гипертензии — опасного повышения давления в системе воротной вены, — именно хирургические методики позволяют создать обходной путь для кровотока. Это снижает давление, предотвращает жизнеугрожающие кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка и помогает контролировать накопление жидкости в брюшной полости (асцит). Выбор конкретного метода зависит от множества факторов, включая причину тромбоза, состояние печени и общее состояние здоровья пациента.

Когда необходимо хирургическое вмешательство при тромбозе воротной вены

Решение о необходимости хирургического вмешательства принимается тогда, когда риски, связанные с осложнениями тромбоза воротной вены (ТВВ), превышают риски самой операции. Основная цель хирургии — не удалить тромб, а снизить высокое давление в портальной системе, которое и является причиной самых грозных последствий. Это состояние называется портальной гипертензией.

Основными показаниями к операции служат:

• Рецидивирующие кровотечения. Самое опасное осложнение — кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода или желудка. Если кровотечения повторяются несмотря на медикаментозное и эндоскопическое лечение, это является прямым показанием к созданию шунта.
• Резистентный асцит. Накопление жидкости в брюшной полости (асцит), которое не поддается контролю с помощью диуретиков (мочегонных препаратов) и диеты, значительно ухудшает качество жизни и может привести к инфекциям.
• Тяжелая портальная гипертензия. Выраженное и стойкое повышение давления в воротной вене, которое создает высокий риск первого или повторного кровотечения.
• Симптоматическая гиперспленическая тромбоцитопения. Увеличение селезенки (спленомегалия) из-за застоя крови может приводить к разрушению тромбоцитов, что повышает риск кровотечений в целом.

Таким образом, операция — это не мера «первой линии», а взвешенное решение для пациентов с развившимися и неконтролируемыми осложнениями тромбоза портальной вены. Ее задача — предотвратить катастрофу и вернуть человеку возможность вести нормальную жизнь.

Портосистемное шунтирование: классический хирургический подход

Портосистемное шунтирование — это открытая или лапароскопическая операция, в ходе которой хирург создает прямое соединение (анастомоз) между веной из системы высокого давления (портальной) и веной из системы низкого давления (общей системой кровообращения, как правило, нижней полой веной или ее притоками). Это похоже на создание «объездной дороги» для крови, которая не может нормально пройти через печень из-за тромба. Кровь начинает течь по новому пути, давление в воротной вене падает, и риск осложнений снижается.

Существует несколько видов портосистемных шунтов, выбор которых зависит от анатомических особенностей и целей операции. Вот основные из них:

• Спленоренальный анастомоз. Селезеночная вена (приток воротной вены) соединяется с левой почечной веной. Это один из наиболее распространенных видов шунтирования, который позволяет эффективно снизить давление.
• Мезокавальный анастомоз. Верхняя брыжеечная вена (также крупный приток воротной) соединяется с нижней полой веной, часто с использованием синтетического протеза.
• Портокавальный анастомоз. Создается прямое соединение между стволом воротной вены и нижней полой веной. Эта операция наиболее радикально снижает давление, но и сопряжена с высоким риском осложнений.

Преимуществом классического шунтирования является его долговечность. Правильно сформированный анастомоз может функционировать десятилетиями, обеспечивая стойкое снижение портального давления. Однако это серьезное хирургическое вмешательство, требующее длительного восстановления и сопряженное с рисками, характерными для любой крупной операции на брюшной полости.

Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (ТИПС): малоинвазивная альтернатива

Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (или ТИПС) — это современная, малоинвазивная процедура, которая выполняется без разрезов на животе. Цель та же — создать обходной путь для крови, но достигается она принципиально иным способом. Процедура проводится под рентгеновским контролем.

Через небольшой прокол яремной вены на шее врач вводит тонкий катетер. Продвигая его по сосудам, он достигает печеночных вен. Затем, прямо внутри печени, с помощью специальной иглы создается канал, который соединяет ветвь печеночной вены (система низкого давления) и ветвь воротной вены (система высокого давления). Чтобы этот новый канал не зарос, в него устанавливается специальный металлический каркас — стент. Кровь из воротной вены начинает сбрасываться через стент напрямую в печеночную вену, минуя заблокированные участки, и давление в портальной системе снижается.

Основное преимущество ТИПС — его малая травматичность. Пациенты восстанавливаются гораздо быстрее, чем после открытой операции. Процедура является методом выбора для ослабленных пациентов, которым противопоказано большое хирургическое вмешательство. Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование также может служить «мостом» к трансплантации печени, позволяя стабилизировать состояние пациента в ожидании донорского органа. Однако у ТИПС есть и недостатки: стент со временем может сужаться или тромбироваться, требуя повторных вмешательств для восстановления его проходимости.

Сравнение методов: что выбрать — ТИПС или шунтирование

Выбор между открытым портосистемным шунтированием и процедурой ТИПС — это всегда индивидуальное решение, которое принимает команда врачей (гепатолог, хирург, интервенционный радиолог) совместно с пациентом. Оба метода имеют свои сильные и слабые стороны, и оптимальный выбор зависит от конкретной клинической ситуации.

Для наглядности основные различия между методами представлены в таблице.

Показания и противопоказания к хирургическому лечению

Несмотря на эффективность хирургических методов, они подходят не всем пациентам с тромбозом воротной вены. Существует ряд четких показаний и противопоказаний, которые необходимо учитывать при планировании лечения.

Общие показания к хирургическому вмешательству (шунтирование или ТИПС):

• Повторные кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода/желудка, не поддающиеся консервативной терапии.
• Асцит, устойчивый к медикаментозному лечению.
• Тяжелая портальная гастропатия (поражение слизистой желудка) с хронической кровопотерей.

Противопоказания к любому виду портосистемного шунтирования:

• Тяжелая сердечная или легочная недостаточность.
• Активный инфекционный процесс, сепсис.
• Тяжелая печеночная недостаточность (для ТИПС это относительное противопоказание, но оно значительно повышает риски).
• Полиорганная недостаточность.
• Обширный тромбоз вен, не позволяющий технически выполнить процедуру.
• Злокачественные опухоли печени (гепатоцеллюлярная карцинома), если ТИПС не является частью паллиативного лечения.

Окончательное решение о возможности и целесообразности операции всегда принимается на основе комплексной оценки состояния пациента, включая данные УЗИ, КТ, эндоскопии и функциональных проб печени.

Возможные осложнения и как с ними справляются

Любое серьезное вмешательство, будь то открытая операция или процедура ТИПС, несет в себе определенные риски. Важно понимать, что современная медицина обладает инструментами для профилактики и лечения большинства из этих осложнений. Главная задача — вовремя их распознать.

Одно из самых специфических осложнений — печеночная энцефалопатия. Это нарушение функции головного мозга (проявляется сонливостью, спутанностью сознания, изменениями в поведении), которое возникает из-за того, что кровь, богатая токсинами из кишечника (например, аммиаком), через шунт попадает в общий кровоток, минуя печень, где она должна была очиститься. Риск энцефалопатии выше после процедуры ТИПС. Для ее контроля назначается специальная диета с ограничением белка и препараты, которые снижают образование и всасывание токсинов в кишечнике.

Другие возможные осложнения:

• Тромбоз или стеноз (сужение) шунта/стента. Это основная проблема процедуры ТИПС. Для контроля проходимости стента регулярно проводится УЗИ-допплерография. При выявлении сужения его можно расширить с помощью баллонной ангиопластики.
• Ухудшение функции печени. Снижение притока портальной крови к печени после шунтирования может негативно сказаться на ее работе, особенно если имелся исходный цирроз.
• Общехирургические риски (для открытых операций). К ним относятся кровотечение во время или после операции, инфекционные осложнения, тромбозы глубоких вен ног.

Тщательная предоперационная подготовка и внимательное наблюдение в послеоперационном периоде позволяют свести эти риски к минимуму.

Жизнь после операции: восстановление и долгосрочный прогноз

Успешно проведенная операция — это начало нового этапа жизни, который требует от пациента дисциплины и регулярного наблюдения. Цель послеоперационного периода — сохранить проходимость шунта и не допустить развития осложнений.

Восстановление после открытого шунтирования занимает несколько недель, в то время как после ТИПС пациент может вернуться к обычной жизни уже через несколько дней. Однако долгосрочные рекомендации схожи для обоих методов.

Ключевые аспекты жизни после операции:

• Регулярные обследования. Необходимо пожизненно наблюдаться у гастроэнтеролога или гепатолога. Периодически (обычно раз в 6–12 месяцев) проводится ультразвуковое исследование с допплерографией для оценки работы шунта. Также регулярно выполняется гастроскопия для контроля состояния вен пищевода.
• Прием медикаментов. Часто назначаются препараты для профилактики тромбоза шунта (антикоагулянты или антиагреганты), а также лекарства для контроля печеночной энцефалопатии, если есть такая необходимость.
• Диета. Рекомендации по питанию индивидуальны. Часто требуется ограничение соли для профилактики отеков и асцита, а при признаках энцефалопатии — ограничение животного белка.
• Образ жизни. Важно полностью отказаться от алкоголя, который является токсичным для печени. Физическая активность возможна и полезна, но следует избегать поднятия тяжестей и контактных видов спорта.

Прогноз после хирургического лечения тромбоза воротной вены в целом благоприятный. Создание шунта позволяет эффективно контролировать портальную гипертензию и предотвращать фатальные кровотечения, возвращая пациентам высокое качество жизни на долгие годы.

Список литературы

1. Шерцингер А.Г., Жигалова С.Б., Киценко Е.А. и др. Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование в лечении и профилактике кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка // Анналы хирургической гепатологии. — 2017. — Т. 22, № 2. — С. 24–32.
2. Гастроэнтерология: национальное руководство / под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 480 с.
3. Хирургические болезни: учебник / под ред. М.И. Кузина. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 704 с.
4. de Franchis R., Baveno VI Faculty. Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension // Journal of Hepatology. — 2015. — Vol. 63, No. 3. — P. 743–752.
5. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Vascular diseases of the liver // Journal of Hepatology. — 2016. — Vol. 64, No. 1. — P. 179–202.
6. Garcia-Pagan J.C., Caca K., Bureau C., et al. Early use of TIPS in patients with cirrhosis and variceal bleeding // New England Journal of Medicine. — 2010. — Vol. 362, No. 25. — P. 2370–2379.