Врожденные аномалии развития при анемии Фанкони: полный обзор

Врожденные аномалии развития при анемии Фанкони (АФ) представляют собой широкий спектр физических особенностей, которые присутствуют с рождения и являются ключевыми признаками этого редкого генетического заболевания. Анемия Фанкони — это в первую очередь наследственное состояние, характеризующееся нарушением процессов восстановления ДНК, что приводит к костномозговой недостаточности и высокому риску развития рака. Однако именно врожденные пороки развития часто становятся первыми сигналами, которые заставляют врачей и родителей заподозрить этот диагноз задолго до появления проблем с кровью. Понимание характера этих аномалий, их разнообразия и диагностической ценности помогает вовремя поставить правильный диагноз и разработать стратегию ведения пациента.

Что такое анемия Фанкони и почему возникают пороки развития

Анемия Фанкони — это генетическое заболевание, вызванное мутациями в одном из более чем 20 генов, известных как гены FANC. Эти гены отвечают за создание белков, которые участвуют в сложном механизме репарации (починки) повреждений ДНК. Когда этот механизм работает неправильно, клетки становятся чрезвычайно чувствительными к факторам, повреждающим ДНК, и накапливают генетические ошибки. Этот дефект проявляется наиболее ярко в тканях с высокой скоростью клеточного деления, таких как костный мозг.

Почему же при этом заболевании возникают врожденные аномалии? Процесс формирования плода в утробе матери (эмбриогенез) — это период взрывного роста и деления клеток, когда закладываются все органы и системы. Для правильного формирования скелета, сердца, почек и других структур необходима абсолютная точность в копировании и передаче генетической информации. У плода с анемией Фанкони система «ремонта» ДНК не справляется со своей задачей. Накопление ошибок в ключевые моменты развития приводит к сбоям в «строительстве» организма, что и проявляется в виде врожденных пороков. Таким образом, аномалии развития являются прямым следствием той же генетической поломки, которая в будущем вызовет проблемы с кроветворением.

Ключевые группы врожденных аномалий при АФ

Врожденные пороки при анемии Фанкони очень разнообразны, и их сочетание уникально для каждого пациента. Примерно у 60–75% людей с этим диагнозом имеется как минимум одна физическая аномалия. Важно понимать, что отсутствие видимых пороков не исключает диагноз АФ. Все аномалии можно условно разделить на несколько основных групп.

Вот наиболее распространенные категории пороков развития при этом заболевании:

• Скелетные аномалии: наиболее частая и характерная группа, особенно затрагивающая верхние конечности.
• Кожные проявления: изменения пигментации кожи, которые могут быть важным диагностическим маркером.
• Аномалии головы и лица: характерные черты, которые могут придавать лицу узнаваемый вид.
• Пороки мочевыделительной системы: структурные аномалии почек и мочевыводящих путей.
• Врожденные пороки сердца: дефекты строения сердца, требующие наблюдения кардиолога.
• Аномалии желудочно-кишечного тракта и других систем: встречаются реже, но также являются частью спектра проявлений АФ.

Скелетные аномалии: наиболее частые проявления анемии Фанкони

Поражение скелета является визитной карточкой анемии Фанкони. Чаще всего страдают кости предплечья и кисти. Наиболее характерный признак — аномалии большого пальца. Это может быть его полное отсутствие (аплазия), недоразвитие (гипоплазия), наличие добавочного, трехфалангового пальца или его неправильное расположение. Часто эти аномалии сочетаются с отсутствием или недоразвитием лучевой кости — одной из двух костей предплечья, что приводит к деформации руки (косорукости).

Еще одним распространенным скелетным проявлением является низкий рост. Дети с анемией Фанкони часто рождаются с низким весом и ростом и отстают от сверстников в физическом развитии на протяжении всей жизни. Также могут встречаться аномалии позвоночника (например, сколиоз), врожденный вывих бедра или недоразвитие тазобедренных суставов.

Кожные проявления и аномалии головы и лица

Изменения на коже — второй по частоте признак анемии Фанкони. Самыми типичными являются пятна цвета «кофе с молоком» (café-au-lait spots). Это плоские участки кожи с более темной пигментацией, которые могут быть разного размера и формы. Также могут встречаться участки гипопигментации (более светлой кожи). Эти изменения обычно безвредны, но служат важным диагностическим ключом.

Аномалии головы и лица также помогают в диагностике. К ним относятся:

• Микроцефалия: маленький размер головы по сравнению с возрастной нормой.
• Характерные черты лица: часто описывают лицо треугольной формы, маленький подбородок (микрогнатия), широкую переносицу и глаза, расположенные на большом расстоянии друг от друга (гипертелоризм).
• Аномалии глаз: маленькие глаза (микрофтальмия), косоглазие.
• Аномалии ушей: низко расположенные или деформированные ушные раковины, которые могут сочетаться с проблемами слуха.

Пороки внутренних органов: что скрыто от глаз

Многие врожденные аномалии при АФ не видны при внешнем осмотре, но могут оказывать существенное влияние на здоровье. Наиболее часто страдают почки. У пациентов может отсутствовать одна почка (агенезия), обе почки могут быть сращены в виде подковы (подковообразная почка) или располагаться в нетипичном месте (дистопия почки). Эти аномалии могут не вызывать симптомов, но повышают риск инфекций мочевыводящих путей и требуют регулярного наблюдения у нефролога.

Врожденные пороки сердца встречаются реже, но также входят в спектр проявлений анемии Фанкони. Чаще всего это дефекты перегородок сердца — отверстия в стенке между предсердиями (дефект межпредсердной перегородки, ДМПП) или желудочками (дефект межжелудочковой перегородки, ДМЖП). Реже встречаются более сложные пороки, например открытый артериальный проток. Также могут наблюдаться аномалии развития желудочно-кишечного тракта (например, атрезия пищевода) и репродуктивной системы (гипогонадизм).

Вариабельность проявлений: почему не у всех пациентов одинаковые симптомы

Один из самых сложных для понимания аспектов анемии Фанкони — это ее чрезвычайная вариабельность. Даже в пределах одной семьи у братьев и сестер с одинаковой генетической мутацией набор и тяжесть врожденных аномалий могут кардинально отличаться. У одного ребенка могут быть множественные тяжелые пороки, а у другого — лишь легкие кожные проявления или их полное отсутствие. Около 25–40% пациентов с АФ не имеют никаких очевидных врожденных аномалий.

Эта вариабельность (или, как говорят врачи, фенотипическая гетерогенность) связана с несколькими факторами. Во-первых, мутации в разных генах FANC могут приводить к разной степени тяжести заболевания. Во-вторых, на проявление мутаций могут влиять другие гены и случайные факторы в процессе внутриутробного развития. Именно поэтому диагноз анемии Фанкони нельзя ставить или исключать только на основании внешнего вида. При малейшем подозрении, особенно при наличии характерных аномалий, необходимо проводить специальное генетическое тестирование.

Диагностическое значение врожденных аномалий при анемии Фанкони

Наличие определенных сочетаний врожденных пороков развития является мощным сигналом для врача о необходимости обследования на анемию Фанкони. Хотя ни один из признаков не является уникальным только для этого заболевания, их комбинация очень специфична. Раннее выявление этих физических маркеров позволяет провести диагностику до развития жизнеугрожающей костномозговой недостаточности.

Ниже представлена таблица с наиболее характерными сочетаниями аномалий, которые должны насторожить в отношении АФ.

Таким образом, внимательная оценка физического статуса новорожденного и ребенка раннего возраста имеет решающее значение. Обнаружение пороков развития — это не приговор, а повод для своевременной и точной диагностики, которая открывает путь к правильному лечению и наблюдению.

Список литературы

1. Анемия Фанкони. Клинические рекомендации. — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020.
2. Детская гематология / под ред. А. Г. Румянцева, А. А. Масчана, Е. В. Жуковской. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 656 с.
3. Alter B.P. Fanconi anemia and the development of leukemia // Best Practice & Research Clinical Haematology. — 2014. — Vol. 27, № 3–4. — P. 214–221.
4. Mehta P.A., Tolar J. Fanconi Anemia // GeneReviews® [Электронный ресурс] / под ред. M.P. Adam, H.H. Ardinger, R.A. Pagon [и др.]. — Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993–2023. — Опубликовано 14.06.2002; обновлено 09.03.2023.
5. Fanconi Anemia: Guidelines for Diagnosis and Management / под ред. M.P. Adam, H.H. Ardinger, R.A. Pagon [и др.]. — 4-е изд. — Fanconi Anemia Research Fund, 2014.
6. Orkin S.H., Nathan D.G., Ginsburg D., Look A.T., Fisher D.E., Lux S. Nathan and Oski's Hematology and Oncology of Infancy and Childhood. — 8-е изд. — Philadelphia, PA: Saunders Elsevier, 2015.