Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия: редкая форма анемии и ее проявления

Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия (ПХГ) — это очень редкая форма аутоиммунной гемолитической анемии, при которой в организме происходит разрушение красных кровяных телец (эритроцитов) под воздействием низких температур. Это состояние характеризуется внезапными приступами (пароксизмами), которые провоцируются переохлаждением. Основное и самое яркое проявление — выделение мочи темного, красно-коричневого или даже почти черного цвета из-за присутствия в ней свободного гемоглобина, который высвобождается из разрушенных эритроцитов. Понимание механизма и симптомов этого заболевания является первым шагом к своевременному обращению за помощью и контролю над состоянием.

Что такое пароксизмальная холодовая гемоглобинурия и почему она возникает

В основе пароксизмальной холодовой гемоглобинурии лежит сбой в работе иммунной системы. Она начинает вырабатывать специфические антитела, известные как антитела Доната-Ландштейнера. Уникальность этих антител заключается в их двухфазном действии, которое напрямую связано с температурой тела.

Механизм развития приступа ПХГ можно описать в два этапа:

• Первая фаза (холодовая): Когда человек с ПХГ подвергается воздействию холода, температура в периферических частях тела (пальцы рук и ног, кончик носа, уши) снижается. В этих условиях антитела Доната-Ландштейнера прикрепляются к поверхности эритроцитов, но еще не разрушают их.
• Вторая фаза (тепловая): Когда кровоток возвращается в центральную, более теплую часть тела, прикрепленные антитела активируют каскад белков иммунной системы (систему комплемента). Эта активация приводит к массивному и быстрому разрушению (гемолизу) эритроцитов прямо в кровеносном русле.

Высвободившийся из эритроцитов гемоглобин попадает в плазму крови и затем фильтруется почками, что и приводит к изменению цвета мочи (гемоглобинурии). Именно этот двухэтапный процесс объясняет, почему симптомы появляются не сразу на холоде, а спустя некоторое время после согревания.

Основные причины и факторы риска развития ПХГ

Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия может быть как самостоятельным (идиопатическим) заболеванием, так и развиваться на фоне других состояний (вторичная форма). Понимание причины важно для определения тактики ведения пациента.

Выделяют следующие основные группы причин:

• Инфекционные заболевания: Это наиболее частая причина развития острой, преходящей формы ПХГ, особенно у детей. Приступ может быть спровоцирован вирусными инфекциями, такими как корь, ветряная оспа, эпидемический паротит (свинка), инфекционный мононуклеоз (вирус Эпштейна-Барр), цитомегаловирусная инфекция или грипп.
• Сифилис: Исторически пароксизмальная холодовая гемоглобинурия была тесно связана с третичным или врожденным сифилисом. В настоящее время благодаря эффективному лечению сифилиса эта причина встречается крайне редко.
• Идиопатическая форма: В некоторых случаях, преимущественно у взрослых, установить точную причину развития ПХГ не удается. Такая форма носит хронический, рецидивирующий характер и требует постоянного наблюдения.

Важно понимать, что само заболевание не заразно. Заразной может быть только первичная инфекция, которая спровоцировала иммунный ответ и развитие пароксизмальной холодовой гемоглобинурии.

Ключевые симптомы и клиническая картина

Клинические проявления ПХГ развиваются в виде острого приступа (пароксизма), обычно через несколько минут или часов после переохлаждения. Симптомы могут быть как общими, так и специфическими, указывающими на гемолиз.

Ниже представлен список наиболее характерных проявлений пароксизмальной холодовой гемоглобинурии:

• Гемоглобинурия: Самый узнаваемый симптом. Моча приобретает цвет от темно-красного и коричневого до почти черного («черная вода»). Это происходит из-за высокого содержания свободного гемоглобина.
• Общие симптомы интоксикации: Приступ часто сопровождается резким повышением температуры тела, сильным ознобом, головной болью и общим недомоганием.
• Болевой синдром: Пациенты могут жаловаться на боли в спине, пояснице, ногах или животе, что связано с процессами гемолиза и реакцией организма.
• Признаки анемии: Из-за массовой гибели эритроцитов развивается анемия. Ее проявления включают бледность кожи и слизистых оболочек, выраженную слабость, головокружение, одышку при физической нагрузке и учащенное сердцебиение.
• Желтуха: Через 1–2 дня после приступа кожа и склеры глаз могут приобрести желтоватый оттенок. Это связано с повышением уровня билирубина — продукта распада гемоглобина.
• Увеличение селезенки (спленомегалия): Селезенка активно участвует в удалении поврежденных эритроцитов из кровотока, что может приводить к ее увеличению.
• Феномен Рейно: У некоторых пациентов на холоде наблюдается побледнение или посинение пальцев рук и ног, связанное со спазмом сосудов.

Особенности проявлений у детей и взрослых

Хотя механизм заболевания одинаков, клиническая картина и прогноз пароксизмальной холодовой гемоглобинурии могут значительно различаться в зависимости от возраста пациента. Понимание этих различий помогает правильно оценить ситуацию и избежать лишнего беспокойства.

В следующей таблице приведены основные различия в течении ПХГ у детей и взрослых.

Чем пароксизмальная холодовая гемоглобинурия отличается от других гемолитических анемий

Пароксизмальную холодовую гемоглобинурию важно отличать от других состояний, также связанных с разрушением эритроцитов на холоде, в первую очередь — от холодовой агглютининовой болезни (ХАБ). Несмотря на схожий провоцирующий фактор (холод), механизмы этих заболеваний различны.

Ключевое отличие ПХГ заключается в наличии двухфазных антител Доната-Ландштейнера (относятся к классу IgG). Они вызывают гемолиз только после согревания крови. При холодовой агглютининовой болезни действуют другие антитела (холодовые агглютинины, класс IgM), которые вызывают склеивание (агглютинацию) и разрушение эритроцитов непосредственно при низкой температуре, в периферических сосудах. Это различие определяет не только особенности клинической картины, но и подходы к лабораторной диагностике.

Когда необходимо срочно обратиться к врачу

Появление симптомов, напоминающих приступ пароксизмальной холодовой гемоглобинурии, является безусловным поводом для немедленного обращения за медицинской помощью. Самолечение или игнорирование этих признаков может привести к развитию тяжелой анемии и серьезным осложнениям.

Обязательно и срочно проконсультируйтесь с врачом (терапевтом, педиатром или гематологом) при появлении следующих симптомов, особенно если они возникли после переохлаждения:

• Внезапное изменение цвета мочи на красный, коричневый или черный.
• Резкий подъем температуры, озноб.
• Сильная боль в спине, животе или конечностях.
• Выраженная слабость, головокружение, потеря сознания.
• Появление желтушности кожи или глаз.
• Затрудненное дыхание или одышка в состоянии покоя.

Только специалист может провести необходимую диагностику, подтвердить или исключить диагноз пароксизмальной холодовой гемоглобинурии и назначить правильное лечение, направленное на контроль симптомов и предотвращение повторных приступов.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Аутоиммунная гемолитическая анемия» / Разработчик: Национальное гематологическое общество, Национальное общество детских гематологов и онкологов. — 2021.
2. Руководство по гематологии: в 3 т. / под ред. А. И. Воробьева. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Ньюдиамед, 2005.
3. Hematology: Basic Principles and Practice / R. Hoffman, E. J. Benz, L. E. Silberstein и др. — 7-е изд. — Philadelphia, PA: Elsevier, 2018.
4. Garratty G. Autoimmune hemolytic anemia // Wintrobe's Clinical Hematology / под ред. J. P. Greer, D. A. Arber, B. Glader и др. — 14-е изд. — Philadelphia: Wolters Kluwer, 2019. — С. 984–1006.
5. Sokol R. J., Booker D. J., Stamps R. The pathology of paroxysmal cold haemoglobinuria. A review // Journal of Clinical Pathology. — 1992. — Т. 45, № 6. — С. 475–479.