Диагностика пароксизмальной ночной гемоглобинурии: точные методы анализа

Точная и своевременная диагностика пароксизмальной ночной гемоглобинурии (ПНГ) — ключевой шаг на пути к контролю над этим редким и сложным заболеванием крови. Хотя симптомы могут быть разнообразными и поначалу сбивать с толку, современные лабораторные методы позволяют с высокой точностью подтвердить или исключить диагноз. Основой диагностики является выявление специфического дефекта на поверхности клеток крови, что требует применения высокотехнологичных анализов. Понимание того, какие исследования необходимы и почему, помогает пациентам и их близким обрести ясность и уверенность в процессе обследования.

Когда врач может заподозрить ПНГ: первые шаги и показания к обследованию

Подозрение на пароксизмальную ночную гемоглобинурию возникает, когда у пациента наблюдается сочетание определенных клинических признаков и лабораторных отклонений. Заболевание часто маскируется под другие состояния, поэтому внимательность к деталям имеет решающее значение. Врач-гематолог направит на целенаправленное обследование при наличии одного или нескольких из следующих состояний, особенно если их причина неясна.

Ключевые ситуации, требующие проверки на ПНГ:

• Гемолитическая анемия с отрицательной пробой Кумбса. Это состояние, при котором происходит разрушение эритроцитов (гемолиз), но оно не связано с аутоиммунными причинами. Повышенный уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в крови является важным маркером такого разрушения.
• Появление гемоглобина в моче (гемоглобинурия). Особенно характерна утренняя темная моча, что исторически и дало название болезни. Это происходит из-за разрушения эритроцитов в ночное время и выхода гемоглобина в кровь, а затем в мочу.
• Тромбозы необычной локализации. Формирование сгустков крови (тромбов) в венах печени, брюшной полости, головного мозга без очевидных факторов риска — один из самых опасных и характерных признаков ПНГ.
• Цитопении неясного генеза. Снижение количества одного или нескольких типов клеток крови (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов), особенно в сочетании с признаками гемолиза.
• Диагностированная апластическая анемия (АА) или миелодиспластический синдром (МДС). Пароксизмальная ночная гемоглобинурия тесно связана с этими заболеваниями костного мозга, поэтому скрининг на ПНГ является стандартом при их выявлении.

Проточная цитометрия — золотой стандарт диагностики пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Основным и самым точным методом подтверждения диагноза ПНГ является иммунофенотипирование клеток крови методом проточной цитометрии. Этот высокочувствительный анализ позволяет обнаружить главную особенность заболевания — отсутствие на поверхности клеток специфических белков, известных как GPI-заякоренные белки. Именно эти белки, в частности CD55 и CD59, защищают клетки крови от атаки собственной иммунной системы (системы комплемента). При ПНГ из-за генетической мутации в стволовой клетке костного мозга появляется клон (популяция) клеток, лишенных этой защиты, что и приводит к их разрушению.

Процедура анализа заключается в следующем: у пациента берут образец венозной крови. Затем в лаборатории клетки крови окрашивают специальными флуоресцентными антителами, которые связываются с интересующими белками (CD55, CD59 и другими). После этого образец пропускают через проточный цитометр — прибор, где клетки по одной проходят через лазерный луч. Детекторы улавливают свечение от каждой клетки, что позволяет точно подсчитать количество клеток с нормальным набором белков и клеток с их дефицитом (ПНГ-клеток). Исследование проводится как минимум на двух типах клеток, например на гранулоцитах и эритроцитах, для максимальной достоверности результата.

Как интерпретировать результаты анализа на ПНГ-клон

Результат проточной цитометрии обычно выражается в процентах — это доля клеток, у которых отсутствует GPI-связанный белок, то есть размер ПНГ-клона. Важно понимать, что размер клона не всегда напрямую соответствует тяжести симптомов, но является ключевым диагностическим критерием. Например, у пациента с небольшим клоном могут быть выраженные симптомы, и наоборот.

Для лучшего понимания результатов анализа ниже представлена таблица с общей интерпретацией размера ПНГ-клона.

Интерпретацию результатов всегда проводит лечащий врач-гематолог, учитывая полную клиническую картину, симптомы и данные других обследований. Размер клона также важен для мониторинга заболевания и оценки эффективности терапии.

Дополнительные лабораторные исследования при подозрении на пароксизмальную ночную гемоглобинурию

Хотя проточная цитометрия является подтверждающим тестом, для полной оценки состояния пациента и тяжести заболевания используется ряд других лабораторных анализов. Они помогают оценить степень разрушения эритроцитов (гемолиза), функцию костного мозга и общее состояние организма.

Вот список ключевых дополнительных исследований:

• Общий анализ крови (ОАК) с ретикулоцитами. Показывает уровень гемоглобина (степень анемии), количество лейкоцитов и тромбоцитов. Повышенное число ретикулоцитов (молодых эритроцитов) указывает на то, что костный мозг пытается компенсировать потерю клеток из-за гемолиза.
• Биохимический анализ крови. Критически важен уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) — он резко повышается при разрушении эритроцитов и является маркером активности гемолиза. Также оценивают уровень билирубина (продукта распада гемоглобина) и гаптоглобина (белка, связывающего свободный гемоглобин; при ПНГ его уровень резко снижен или не определяется).
• Общий анализ мочи. Проводится для выявления гемоглобинурии (наличия гемоглобина) и гемосидеринурии (наличия гемосидерина — железосодержащего пигмента, который накапливается в почках при хроническом гемолизе).
• Анализ на уровень эритропоэтина. Помогает оценить, адекватно ли почки реагируют на анемию, вырабатывая гормон, стимулирующий продукцию эритроцитов.
• Костномозговая пункция и трепанобиопсия. Эти исследования не используются для диагностики самой ПНГ, но они необходимы для оценки состояния костного мозга. Это позволяет исключить или подтвердить сопутствующие заболевания, такие как апластическая анемия или МДС, что напрямую влияет на тактику лечения.

Дифференциальная диагностика: с какими заболеваниями можно спутать ПНГ

Симптомы пароксизмальной ночной гемоглобинурии неспецифичны, что может затруднять постановку диагноза. Врач должен исключить ряд других состояний, имеющих схожие проявления. Проточная цитометрия играет решающую роль в этом процессе, так как ПНГ-клон является уникальным маркером.

Заболевания, с которыми проводится дифференциальная диагностика, включают:

• Аутоиммунные гемолитические анемии (АИГА). Также характеризуются разрушением эритроцитов, но причина в другом — выработке антител против собственных клеток. Ключевое отличие — положительная прямая проба Кумбса при АИГА и отрицательная при ПНГ.
• Апластическая анемия (АА). Проявляется угнетением всех трех ростков кроветворения (панцитопенией), как и ПНГ. Однако при «чистой» АА нет признаков гемолиза. Важно помнить, что у многих пациентов с АА обнаруживается малый ПНГ-клон, что указывает на тесную связь этих состояний.
• Миелодиспластические синдромы (МДС). Группа заболеваний, при которых костный мозг производит дефектные клетки крови. Также могут сопровождаться цитопенией. Для дифференциации необходимо цитогенетическое и морфологическое исследование костного мозга.
• Тромбофилии другого происхождения. Если главным симптомом является тромбоз, необходимо исключить наследственные и приобретенные нарушения свертываемости крови (например, мутацию Лейдена, антифосфолипидный синдром).

Тщательная диагностика позволяет не только точно установить диагноз пароксизмальной ночной гемоглобинурии, но и определить наличие сопутствующих патологий, что является основой для выбора правильной и наиболее эффективной стратегии лечения.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Пароксизмальная ночная гемоглобинурия». Национальное гематологическое общество, 2022.
2. Руководство по гематологии: в 3 т. / под ред. А. И. Воробьева. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Ньюдиамед, 2005.
3. Hoffman R, Benz EJ, Silberstein LE, et al. Hematology: Basic Principles and Practice. 7th ed. Elsevier; 2018.
4. Parker C, Omine M, Richards S, et al. Diagnosis and management of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood. 2005;106(12):3699—3709.
5. Borowitz MJ, Craig FE, Digiuseppe JA, et al. Guidelines for the diagnosis and monitoring of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria and related disorders by flow cytometry. Cytometry B Clin Cytom. 2010;78(4):211—230.
6. Кулагин А. Д., Лисуков И. А., Птушкин В. В. и др. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия: современные представления о патогенезе, клинике, диагностике и лечении. Клиническая онкогематология. 2010;3(1):1—10.