Симптомы пароксизмальной ночной гемоглобинурии: как распознать болезнь

Симптомы пароксизмальной ночной гемоглобинурии (ПНГ) могут быть крайне разнообразными и часто маскируются под другие, более распространенные заболевания, что затрудняет своевременную диагностику. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия — это редкое, приобретенное заболевание крови, в основе которого лежит разрушение (гемолиз) эритроцитов внутри сосудов. Понимание ключевых признаков этой болезни является первым и самым важным шагом на пути к постановке правильного диагноза и началу лечения. Основные проявления ПНГ можно условно разделить на три большие группы: признаки внутрисосудистого гемолиза, склонность к образованию тромбов (тромбофилия) и проявления недостаточности костного мозга.

Что такое пароксизмальная ночная гемоглобинурия и почему появляются симптомы

Чтобы понять природу симптомов, важно разобраться в механизме заболевания. В основе пароксизмальной ночной гемоглобинурии лежит генетическая мутация в одной из стволовых клеток костного мозга. Из-за этой мутации на поверхности эритроцитов, а также других клеток крови (лейкоцитов и тромбоцитов) исчезают особые белки, которые защищают их от атак собственной иммунной системы, а именно — от системы комплемента. Система комплемента — это часть врожденного иммунитета, которая в норме борется с бактериями и другими чужеродными агентами.

При ПНГ клетки крови становятся беззащитными перед этой системой и начинают разрушаться. Массовое разрушение эритроцитов происходит прямо в кровотоке, этот процесс называется внутрисосудистым гемолизом. Именно он и его последствия вызывают большинство симптомов:

• Высвобождение гемоглобина: при разрушении эритроцитов в кровь попадает большое количество свободного гемоглобина. Он токсичен для организма, окрашивает мочу в темный цвет и нарушает работу почек.
• Дефицит оксида азота (NO): свободный гемоглобин связывает и нейтрализует оксид азота — важнейшую молекулу, которая расслабляет гладкую мускулатуру сосудов и внутренних органов. Его дефицит приводит к спазмам сосудов, болям в животе, нарушению глотания и эректильной дисфункции.
• Активация тромбоцитов: процессы, происходящие при гемолизе, повышают активность тромбоцитов, что многократно увеличивает риск образования тромбов.

Таким образом, практически все симптомы ПНГ являются прямым или косвенным следствием хронического неконтролируемого внутрисосудистого гемолиза.

Классические признаки ПНГ: на что обратить внимание в первую очередь

Несмотря на разнообразие проявлений, существует несколько характерных признаков, которые позволяют заподозрить именно пароксизмальную ночную гемоглобинурию. Их появление — веский повод для немедленного обращения к врачу-гематологу.

К наиболее узнаваемым симптомам относятся:

• Гемоглобинурия (темная моча). Это визитная карточка болезни. Моча приобретает темный, красно-коричневый или даже черный цвет, который часто сравнивают с цветом кока-колы или темного пива. Изменение цвета наиболее заметно в утренней порции мочи. Это происходит потому, что ночью, во время сна, в крови незначительно повышается кислотность, что усиливает активность системы комплемента и приводит к более интенсивному разрушению эритроцитов. Важно понимать, что гемоглобинурия может быть эпизодической и провоцироваться инфекциями, стрессом или физической нагрузкой.
• Признаки хронической анемии. Из-за постоянной потери эритроцитов у пациентов развивается анемия. В отличие от железодефицитной анемии, усталость при ПНГ часто носит сокрушительный, изнуряющий характер. Пациенты жалуются на постоянную слабость, одышку даже при минимальной нагрузке, головокружение, учащенное сердцебиение и бледность кожных покровов.
• Желтушность кожи и склер. При распаде гемоглобина образуется пигмент билирубин. Его избыток в крови приводит к окрашиванию кожи, слизистых оболочек и белков глаз в желтый цвет. Желтуха при ПНГ обычно умеренно выражена.

Скрытые и неспецифические проявления пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Опасность ПНГ заключается в том, что помимо очевидных симптомов, болезнь имеет множество скрытых проявлений, которые могут привести к жизнеугрожающим осложнениям. Часто именно эти симптомы выходят на первый план и вводят в заблуждение как пациентов, так и врачей.

Вот на что еще следует обратить внимание:

• Тромбозы. Образование сгустков крови (тромбов) — самое грозное осложнение пароксизмальной ночной гемоглобинурии и основная причина смертности при этом заболевании. Тромбы могут формироваться в самых нетипичных местах: венах печени (синдром Бадда — Киари), сосудах кишечника (мезентериальный тромбоз), венах головного мозга или конечностей. Симптомы зависят от локализации тромба: это могут быть резкие боли в животе, увеличение печени, головные боли, неврологические нарушения, отеки и боли в ногах.
• Боли различной локализации. Из-за дефицита оксида азота и спазма гладкой мускулатуры пациенты часто испытывают рецидивирующие боли в животе, боли за грудиной (которые можно спутать с сердечными), а также сильные головные боли.
• Нарушение глотания (дисфагия). Спазм мышц пищевода может вызывать дискомфорт или боль при проглатывании пищи.
• Эректильная дисфункция. У мужчин это один из частых и ранних симптомов, также связанный с дефицитом оксида азота и нарушением кровотока.
• Признаки почечной недостаточности. Хроническое воздействие свободного гемоглобина на почки может приводить к постепенному ухудшению их функции, что проявляется отеками, повышением артериального давления и изменениями в анализах мочи.
• Симптомы недостаточности костного мозга. ПНГ часто развивается на фоне другого заболевания — апластической анемии. В таких случаях к симптомам гемолиза присоединяются признаки угнетения кроветворения: склонность к кровотечениям (носовые кровотечения, синяки, кровоточивость десен) из-за низкого уровня тромбоцитов и частые инфекционные заболевания из-за нехватки лейкоцитов.

Системное влияние ПНГ на организм: таблица симптомов по группам

Для лучшего понимания, как пароксизмальная ночная гемоглобинурия затрагивает весь организм, ниже представлена сводная таблица симптомов.

Когда необходимо срочно обратиться к врачу

Появление любого из перечисленных симптомов, особенно их сочетание, требует незамедлительной консультации специалиста. Не стоит откладывать визит к врачу, если вы заметили у себя:

• Эпизоды потемнения мочи до красно-коричневого или черного цвета, особенно по утрам.
• Необъяснимую, выраженную слабость и одышку, которые не проходят после отдыха.
• Появление желтушности кожи или глаз.
• Внезапные и сильные боли в животе, груди или голове.
• Отек и болезненность одной из ног.
• Любые неврологические симптомы: внезапное нарушение зрения, речи, координации.

Первичную диагностику может провести врач-терапевт, который назначит общие анализы крови и мочи. При подозрении на заболевание крови он направит вас на консультацию к профильному специалисту — врачу-гематологу. Именно гематолог занимается диагностикой и лечением пароксизмальной ночной гемоглобинурии. Помните, что ПНГ — серьезное заболевание, но сегодня существуют эффективные методы лечения, позволяющие контролировать симптомы и предотвращать осложнения. Главное — вовремя распознать болезнь и начать терапию.

Список литературы

1. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия: Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. — 2021.
2. Воробьев А. И. (ред.) Руководство по гематологии: в 3 т. — М.: Ньюдиамед, 2005. — Т. 3.
3. Hoffman R., Benz E. J., Silberstein L. E., et al., eds. Hematology: Basic Principles and Practice. 7th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2018.
4. Parker C. J. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria // Current Opinion in Hematology. — 2012. — Vol. 19, No. 3. — P. 141–148.
5. Hillmen P., Young N. S., Schubert J., et al. The complement inhibitor eculizumab in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria // New England Journal of Medicine. — 2006. — Vol. 355, No. 12. — P. 1233–1243.