Трансплантация костного мозга при пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Автор:

Гематолог, Педиатр

21.09.2025

Время чтения:

Трансплантация костного мозга при пароксизмальной ночной гемоглобинурии (ПНГ) — это единственный метод, позволяющий достичь полного излечения от этого редкого и тяжелого заболевания крови. В то время как современные лекарственные препараты эффективно контролируют симптомы и снижают риски осложнений, только пересадка гемопоэтических стволовых клеток способна устранить первопричину болезни — дефектный клон клеток костного мозга. Решение о проведении этой сложной процедуры принимается взвешенно, с учетом всех рисков и потенциальной пользы для конкретного пациента.

Когда трансплантация костного мозга становится методом выбора при ПНГ

Трансплантация костного мозга (ТКМ) не является терапией первой линии для всех пациентов с пароксизмальной ночной гемоглобинурией. Она рекомендуется в ситуациях, когда риски, связанные с самим заболеванием, превышают риски, ассоциированные с трансплантацией. Основная цель — не просто контролировать симптомы, а полностью излечить пациента, особенно если ПНГ протекает с тяжелыми осложнениями или имеет высокий потенциал к прогрессированию.

Ключевыми показаниями к рассмотрению аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток являются:

Тяжелая недостаточность костного мозга. Если пароксизмальная ночная гемоглобинурия сочетается с выраженной апластической анемией, когда костный мозг не производит достаточного количества всех типов клеток крови (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов).
Трансформация в другие заболевания. При высоком риске или уже начавшемся переходе ПНГ в миелодиспластический синдром (МДС) или острый миелоидный лейкоз. В этих случаях трансплантация становится жизненно необходимой.
Неэффективность или непереносимость стандартной терапии. У некоторых пациентов терапия ингибиторами комплемента (например, экулизумабом) может быть недостаточно эффективной для контроля гемолиза и предотвращения тромбозов или вызывать серьезные побочные эффекты.
Молодой возраст пациента. Для молодых людей с тяжелой формой ПНГ перспектива пожизненной медикаментозной терапии может быть менее предпочтительной, чем возможность полного излечения через ТКМ, при условии наличия совместимого донора.

Решение всегда индивидуально и принимается консилиумом врачей-гематологов совместно с пациентом и его семьей после тщательной оценки состояния здоровья, тяжести заболевания и доступности подходящего донора.

Ключевые этапы подготовки и проведения аллогенной трансплантации

Процесс трансплантации — это сложный, многоэтапный путь, требующий слаженной работы большой команды специалистов и полной вовлеченности пациента. Каждый этап имеет свою четкую цель и направлен на достижение конечного результата — успешного приживления донорского костного мозга и излечения от пароксизмальной ночной гемоглобинурии.

Вот как выглядит этот процесс в общих чертах:

Поиск и подбор донора. Поскольку при ПНГ используется аллогенная трансплантация (от другого человека), первым и важнейшим шагом является поиск полностью совместимого донора. Идеальным вариантом является родной брат или сестра. Если такого донора нет, поиск ведется в национальных и международных регистрах неродственных доноров. Совместимость определяется по системе HLA (человеческие лейкоцитарные антигены).
Предтрансплантационное обследование. Перед началом процедуры пациент проходит полное и всестороннее обследование для оценки функции всех жизненно важных органов и систем (сердце, легкие, печень, почки). Это необходимо для минимизации рисков осложнений.
Режим кондиционирования. Это этап подготовки организма пациента к принятию донорских клеток. Он заключается в проведении высокодозной химиотерапии, иногда в сочетании с лучевой терапией. Цели кондиционирования — уничтожить собственный больной костный мозг пациента и подавить его иммунную систему, чтобы предотвратить отторжение донорского трансплантата. Этот период является одним из самых тяжелых для пациента.
Инфузия гемопоэтических стволовых клеток. Сама процедура трансплантации технически проста и напоминает обычное переливание крови. Концентрат стволовых клеток донора вводится пациенту внутривенно через катетер. Клетки самостоятельно находят свой путь в костномозговые полости и начинают там приживаться.
Посттрансплантационный период. После инфузии наступает критический период ожидания приживления. В это время у пациента практически отсутствует собственный иммунитет, что делает его крайне уязвимым для инфекций. Поэтому он находится в специальной стерильной палате (боксе) под постоянным наблюдением. Врачи контролируют анализы крови, проводят профилактику и лечение инфекций и других возможных осложнений.

Приживление обычно происходит в течение 2–4 недель, после чего донорский костный мозг начинает производить здоровые клетки крови, и показатели крови пациента постепенно восстанавливаются.

Потенциальные риски и осложнения после трансплантации при пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Аллогенная трансплантация костного мозга — это метод лечения с высоким потенциалом излечения, но он сопряжен со значительными рисками. Важно честно и открыто обсуждать все возможные осложнения, чтобы решение о проведении процедуры было максимально осознанным. Современная гематология добилась больших успехов в профилактике и лечении этих состояний, но полностью исключить их невозможно.

К основным потенциальным осложнениям относятся:

Реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ). Это самое специфическое осложнение аллогенной ТКМ. Оно возникает, когда иммунные клетки донора (трансплантат) распознают ткани организма пациента (хозяина) как чужеродные и начинают их атаковать. РТПХ может быть острой (развивается в первые 100 дней) или хронической, поражая кожу, печень, кишечник и другие органы. Для ее профилактики и лечения применяется иммуносупрессивная терапия.
Инфекционные осложнения. В период после кондиционирования и до полного восстановления иммунной системы пациент беззащитен перед бактериальными, грибковыми и вирусными инфекциями. Это требует строгой изоляции и назначения мощных антибактериальных и противогрибковых препаратов.
Отторжение трансплантата. В редких случаях иммунная система пациента может восстановиться и атаковать донорские клетки, что приводит к их отторжению. Это серьезное осложнение, требующее интенсивного лечения.
Токсическое поражение органов. Высокие дозы химиотерапии, используемые при кондиционировании, могут оказывать токсическое воздействие на печень, почки, легкие и сердце. Тщательный мониторинг и поддерживающая терапия помогают минимизировать этот ущерб.

Сравнение трансплантации с современными методами медикаментозной терапии

Выбор между пожизненной медикаментозной терапией и трансплантацией костного мозга является одним из самых сложных для пациентов с ПНГ. Оба подхода имеют свои преимущества и недостатки. Для наглядности основные различия представлены в таблице.

Критерий	Трансплантация костного мозга (ТКМ)	Медикаментозная терапия (ингибиторы комплемента)
Цель лечения	Полное излечение заболевания.	Контроль симптомов, снижение гемолиза, предотвращение тромбозов.
Длительность	Однократная процедура с последующим периодом восстановления и наблюдения.	Пожизненное, регулярное введение препаратов (обычно внутривенно каждые 2–8 недель).
Основные риски	РТПХ, тяжелые инфекции, токсичность, отторжение трансплантата, смертность, связанная с процедурой.	Повышенный риск менингококковой инфекции, неполный контроль гемолиза, прорывной гемолиз.
Влияние на жизнь	Длительная госпитализация, тяжелый период восстановления, затем потенциальное возвращение к нормальной жизни без лекарств.	Необходимость регулярных визитов в клинику, зависимость от терапии, но сохранение привычного образа жизни между введениями.
Кому подходит	Преимущественно молодым пациентам с тяжелой формой ПНГ, костномозговой недостаточностью или при неэффективности другой терапии.	Большинству пациентов с симптоматической ПНГ, особенно с классической формой без выраженной аплазии костного мозга.

Прогноз и жизнь после успешной пересадки костного мозга

Успешная трансплантация костного мозга означает полное излечение от пароксизмальной ночной гемоглобинурии. После завершения периода восстановления и отмены иммуносупрессивной терапии пациент может вернуться к полноценной жизни, свободной от симптомов ПНГ и необходимости постоянного приема лекарств. Гемолиз прекращается, риск тромбозов снижается до общепопуляционного, и показатели крови нормализуются.

Однако важно помнить, что жизнь после ТКМ требует ответственного подхода к своему здоровью. Необходимо регулярное наблюдение у гематолога для мониторинга функции трансплантата и своевременного выявления возможных отдаленных последствий, таких как хроническая РТПХ или эндокринные нарушения. Одним из важных вопросов, который следует обсудить с врачом еще до начала лечения, является влияние химиотерапии на репродуктивную функцию. Существуют методы сохранения фертильности, которые могут быть предложены пациентам.

Несмотря на все трудности и риски, для многих пациентов с тяжелыми формами ПНГ трансплантация костного мозга дает уникальный шанс на полное выздоровление и долгую, здоровую жизнь.

Список литературы

Клинические рекомендации «Пароксизмальная ночная гемоглобинурия». — Национальное гематологическое общество, 2020.
Brodsky R. A. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria // Blood. — 2014. — Vol. 124, № 19. — P. 2954–2961.
The EBMT Handbook: Hematopoietic Stem Cell Transplantation and Cellular Therapies / ed. by N. Kröger, C. Chabannon, J. A. Snowden, A. van Biezen. — 7th ed. — Springer, 2019.
Hematology: Basic Principles and Practice / ed. by R. Hoffman, E. J. Benz, L. E. Silberstein, et al. — 7th ed. — Elsevier, 2018.
Кулагин А. Д., Климович А. В., Лисуков И. А. и др. Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при пароксизмальной ночной гемоглобинурии: показания и результаты // Клиническая онкогематология. — 2016. — Т. 9, № 4. — С. 395–404.