Профилактика тромбозов при пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Эффективная профилактика тромбозов при пароксизмальной ночной гемоглобинурии (ПНГ) является ключевым элементом ведения пациентов, поскольку именно тромботические осложнения — главная причина заболеваемости и смертности при этом редком заболевании крови. Понимание механизмов риска и современных подходов к его снижению позволяет значительно улучшить прогноз и качество жизни. Основная стратегия профилактики строится на подавлении основного патологического процесса в организме и, при необходимости, на применении препаратов, разжижающих кровь.

Почему при ПНГ повышен риск образования тромбов

Основная причина повышенного риска тромбозов при пароксизмальной ночной гемоглобинурии кроется в самом механизме заболевания. В основе ПНГ лежит генетический дефект в стволовой клетке крови, из-за которого на поверхности эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов отсутствуют защитные белки (CD55 и CD59). Эти белки в норме предохраняют клетки от атаки со стороны собственной иммунной системы, а именно — системы комплемента. Без этой защиты система комплемента разрушает клетки крови, что запускает каскад опасных реакций.

Этот процесс приводит к нескольким последствиям, которые вместе создают идеальные условия для образования тромбов:

• Внутрисосудистый гемолиз. Массивное разрушение эритроцитов прямо в кровотоке высвобождает большое количество свободного гемоглобина. Свободный гемоглобин связывает и инактивирует оксид азота (NO) — важнейшую молекулу, которая расширяет сосуды и препятствует склеиванию тромбоцитов. Дефицит оксида азота приводит к сужению сосудов и повышению активности тромбоцитов.
• Активация тромбоцитов. Тромбоциты пациентов с ПНГ сами по себе более склонны к активации и агрегации (склеиванию), что является первым шагом к формированию тромба.
• Воспаление сосудистой стенки. Постоянная атака комплемента и продукты распада клеток вызывают хроническое воспаление внутренней выстилки сосудов (эндотелия), делая ее более восприимчивой к образованию тромбов.

Тромбозы при пароксизмальной ночной гемоглобинурии могут возникать в самых нетипичных местах, таких как вены печени (синдром Бадда-Киари), брюшной полости или сосуды головного мозга, что делает их особенно опасными и трудными для диагностики.

Основные направления медикаментозной профилактики тромбозов

Современная медикаментозная профилактика направлена как на причину повышенного тромбообразования, так и на сам механизм свертывания крови. Выбор стратегии зависит от множества факторов: размера ПНГ-клона (доли дефектных клеток), наличия симптомов, истории тромбозов и общего состояния пациента. Лечащий врач-гематолог определяет индивидуальный план профилактики.

Ключевыми группами препаратов являются:

1. Ингибиторы комплемента. Это основа терапии пароксизмальной ночной гемоглобинурии. Препараты (например, экулизумаб, равулизумаб) блокируют систему комплемента, тем самым прекращая разрушение клеток крови. Это воздействие на первопричину проблемы: останавливается внутрисосудистый гемолиз, снижается активация тромбоцитов, и риск тромбоза значительно уменьшается. Для многих пациентов терапия ингибиторами комплемента является достаточной мерой профилактики.
2. Антикоагулянты (препараты, разжижающие кровь). Их назначают для прямого предотвращения свертывания крови. Решение о назначении антикоагулянтов принимается индивидуально. Они обязательны для пациентов, у которых уже был тромбоз (вторичная профилактика), а также могут быть рекомендованы пациентам с высоким риском тромбоза, даже если его еще не было (первичная профилактика).

Важно понимать, что ингибиторы комплемента не разжижают кровь напрямую, а устраняют причину, ведущую к ее сгущению при ПНГ. Антикоагулянты же действуют непосредственно на факторы свертывания. Часто эти два подхода могут использоваться в комбинации для максимальной защиты.

Роль антикоагулянтной терапии в предотвращении тромбозов при ПНГ

Антикоагулянтная терапия играет центральную роль в предотвращении тромботических событий у пациентов с высоким риском. Назначение этих препаратов требует тщательного контроля, чтобы найти баланс между эффективной профилактикой тромбов и риском кровотечений. Выбор конкретного препарата и длительности терапии определяется врачом.

Ниже представлена сравнительная таблица основных групп антикоагулянтов, используемых при пароксизмальной ночной гемоглобинурии.

Решение о прекращении или продолжении антикоагулянтной терапии, особенно после начала лечения ингибиторами комплемента, всегда принимается лечащим врачом на основе оценки индивидуальных рисков пациента.

Немедикаментозные методы и изменение образа жизни

Хотя медикаментозная терапия является основой профилактики тромбозов при ПНГ, изменение образа жизни и соблюдение определенных правил могут помочь снизить общий риск и улучшить самочувствие. Эти меры не заменяют основное лечение, но служат важным дополнением.

Вот несколько ключевых рекомендаций:

• Достаточная гидратация. Употребление адекватного количества жидкости (чистой воды) помогает поддерживать нормальную вязкость крови и предотвращает ее сгущение. Обезвоживание — один из факторов риска тромбоза.
• Регулярная физическая активность. Движение, особенно ходьба, плавание, способствует улучшению кровотока в венах ног и снижает риск застоя крови. Следует избегать длительного неподвижного сидения или стояния.
• Контроль веса. Избыточный вес и ожирение являются независимыми факторами риска тромбоза. Поддержание здорового веса снижает нагрузку на сосудистую систему.
• Отказ от курения. Курение повреждает стенки сосудов и повышает свертываемость крови, что крайне опасно для пациентов с пароксизмальной ночной гемоглобинурией.
• Использование компрессионного трикотажа. Во время длительных перелетов или при вынужденной неподвижности компрессионные чулки или гольфы помогают улучшить венозный отток из нижних конечностей.

Особые ситуации и группы риска

Некоторые жизненные ситуации требуют особого внимания и коррекции профилактической тактики, так как они несут повышенный риск тромботических осложнений для пациентов с пароксизмальной ночной гемоглобинурией.

• Беременность. Беременность сама по себе является состоянием, повышающим риск тромбозов. У женщин с ПНГ этот риск возрастает многократно. Ведение такой беременности требует мультидисциплинарного подхода с участием гематолога и акушера-гинеколога. Как правило, на весь период беременности и послеродовый период назначается профилактическая антикоагулянтная терапия (обычно низкомолекулярные гепарины).
• Хирургические вмешательства. Любая операция — это фактор риска тромбоза из-за иммобилизации и реакции организма на травму. Перед плановой операцией пациент с ПНГ должен быть тщательно обследован гематологом. Разрабатывается индивидуальный план периоперационной профилактики тромбозов, который может включать временную отмену или замену антикоагулянтов.
• Длительные поездки и перелеты. Долгое нахождение в неподвижном положении (более 4–6 часов) в самолете или автомобиле замедляет кровоток в ногах. Пациентам с ПНГ рекомендуется во время таких поездок пить больше воды, регулярно двигать ногами, по возможности вставать и ходить, а также использовать компрессионный трикотаж.

Распознавание симптомов тромбоза: когда срочно обращаться к врачу

Несмотря на все профилактические меры, важно знать признаки, которые могут указывать на развитие тромбоза. Своевременное обращение за медицинской помощью в таких случаях может спасти жизнь. Необходимо немедленно связаться с врачом или вызвать скорую помощь при появлении следующих симптомов.

Ниже приведена таблица с наиболее частыми симптомами в зависимости от локализации тромба.

Знание этих симптомов и бдительность — важная часть личной стратегии безопасности при жизни с пароксизмальной ночной гемоглобинурией. Не стоит игнорировать любые необычные или внезапно появившиеся недомогания.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Пароксизмальная ночная гемоглобинурия». Разработчик: Национальное гематологическое общество. — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Руководство по гематологии: в 3 т. / под ред. А. И. Воробьева. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Ньюдиамед, 2005. — Т. 3. — 416 с.
3. Hillmen P., Lewis S. M., Bessler M., Luzzatto L., Dacie J. V. Natural history of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria // New England Journal of Medicine. — 1995. — Vol. 333 (19). — P. 1253–1258.
4. Parker C., Omine M., Richards S., et al. Diagnosis and management of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria // Blood. — 2005. — Vol. 106 (12). — P. 3699–3709.
5. Кулагин А. Д., Лисуков И. А., Птушкин В. В., и др. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению апластической анемии и пароксизмальной ночной гемоглобинурии // Онкогематология. — 2014. — № 3. — С. 24–34.
6. Patriquin C. J., Kiss T., Lazo-Langner A., et al. The Canadian PNH Network's Practical Guide to the Management of Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria. // Crit Rev Oncol Hematol. — 2021. — Vol. 163. — P. 103362.