Осложнения пароксизмальной ночной гемоглобинурии на почки и легкие

Осложнения пароксизмальной ночной гемоглобинурии (ПНГ) на почки и легкие — это серьезные системные проявления заболевания, которые значительно влияют на качество и продолжительность жизни пациентов. В основе их развития лежит ключевой механизм ПНГ — хронический внутрисосудистый гемолиз, то есть разрушение эритроцитов непосредственно в кровотоке. Этот процесс высвобождает большое количество свободного гемоглобина в плазму крови, что и запускает каскад патологических реакций, приводящих к повреждению внутренних органов. Понимание этих механизмов является первым шагом к своевременной диагностике и управлению состоянием, что позволяет предотвратить необратимые изменения.

Почему при ПНГ развиваются осложнения на почки и легкие

Основной причиной повреждения органов при пароксизмальной ночной гемоглобинурии является хронический неконтролируемый распад эритроцитов внутри сосудов. Этот процесс имеет два главных негативных последствия, которые затрагивают практически все системы организма, но особенно уязвимыми оказываются почки и легкие.

• Связывание оксида азота (NO). Свободный гемоглобин, вышедший из разрушенных эритроцитов, активно связывает оксид азота — важнейшую молекулу, которая в норме расслабляет гладкую мускулатуру сосудов, поддерживая их в расширенном состоянии и обеспечивая нормальный кровоток. Дефицит оксида азота приводит к спазму сосудов (вазоконстрикции), нарушению функции их внутренней выстилки (эндотелиальная дисфункция) и созданию условий для образования тромбов.
• Прямое токсическое действие и оксидативный стресс. Компоненты разрушенных эритроцитов, в частности железо, оказывают прямое повреждающее действие на клетки почечных канальцев. Это вызывает воспаление и оксидативный стресс — состояние, при котором агрессивные молекулы (свободные радикалы) повреждают клеточные структуры, приводя к их гибели и развитию фиброза (замещению нормальной ткани рубцовой).

Именно эти два механизма лежат в основе развития почечной недостаточности и легочной гипертензии — двух наиболее грозных осложнений пароксизмальной ночной гемоглобинурии.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия и поражение почек: механизмы и проявления

Почки являются одним из главных органов-мишеней при ПНГ. Их повреждение может протекать незаметно на ранних стадиях, но со временем приводить к развитию хронической болезни почек (ХБП), требующей заместительной почечной терапии (диализа). Поражение почек развивается по нескольким направлениям.

Для лучшего понимания можно выделить следующие основные механизмы повреждения почек при ПНГ:

• Прямая нефротоксичность. Фильтрация большого количества свободного гемоглобина через почечные клубочки и его последующее накопление в канальцевом аппарате почек оказывает прямое токсическое действие на клетки.
• Отложение железа (гемосидероз). При распаде гемоглобина высвобождается железо, которое накапливается в клетках почек, вызывая их повреждение и гибель. Этот процесс называется гемосидерозом почек.
• Микротромбозы. Повышенная склонность к тромбообразованию при пароксизмальной ночной гемоглобинурии приводит к формированию мелких тромбов в сосудах почек, что нарушает их кровоснабжение и питание, вызывая ишемию и постепенную гибель почечной ткани.
• Хроническое кислородное голодание (гипоксия). Сужение почечных сосудов из-за дефицита оксида азота усугубляет нарушение кровотока и способствует хронической гипоксии почек.

Клинические проявления могут варьироваться от бессимптомных изменений в анализах мочи до выраженных признаков почечной недостаточности. Ниже представлена таблица, обобщающая основные виды почечного повреждения при ПНГ.

Влияние ПНГ на легкие: легочная гипертензия и тромбозы

Легкие также являются уязвимым органом при пароксизмальной ночной гемоглобинурии. Основная угроза для легочной системы — это развитие легочной гипертензии (ЛГ), состояния, при котором аномально повышается давление в легочной артерии. Легочная гипертензия — это тяжелое и прогрессирующее осложнение, которое приводит к перегрузке правых отделов сердца и развитию сердечной недостаточности.

Механизм развития ЛГ при ПНГ напрямую связан с дефицитом оксида азота. Из-за его нехватки сосуды легких постоянно находятся в суженном состоянии, что повышает сопротивление кровотоку. Сердцу (а именно правому желудочку) приходится работать с огромным усилием, чтобы протолкнуть кровь через эти суженные сосуды. Со временем сердечная мышца истощается.

Еще одна серьезная опасность — тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Это жизнеугрожающее состояние, при котором тромб, образовавшийся в венах (чаще всего ног или малого таза), отрывается и с током крови попадает в сосуды легких, блокируя кровоток. Пациенты с ПНГ имеют очень высокий риск тромбозов, и ТЭЛА является одной из ведущих причин внезапной смерти при этом заболевании.

Ключевые симптомы, указывающие на проблемы с почками и легкими при ПНГ

Очень важно обращать внимание на любые изменения в самочувствии, так как многие осложнения развиваются постепенно. Своевременное выявление симптомов и обращение к врачу позволяют начать коррекцию состояния на ранней стадии. Ниже перечислены настораживающие признаки, которые могут указывать на вовлечение в процесс почек или легких.

• Одышка. Появление или усиление одышки, сначала при физической нагрузке, а затем и в покое, — самый частый симптом легочной гипертензии.
• Повышенная утомляемость и слабость. Эти симптомы могут быть связаны как с основной анемией, так и с перегрузкой сердца из-за ЛГ или накоплением токсинов при почечной недостаточности.
• Отеки. Появление отеков на ногах, а затем и на лице может свидетельствовать как о сердечной, так и о почечной недостаточности.
• Боль в груди или головокружение. Особенно при физической нагрузке. Эти симптомы могут указывать на недостаточное кровоснабжение сердца из-за легочной гипертензии.
• Изменение цвета мочи. Хотя темная моча (цвета кока-колы) является классическим признаком гемолиза при ПНГ, стойкое изменение ее характеристик, уменьшение объема или появление пены требует немедленной оценки функции почек.
• Боль в поясничной области. Может быть признаком тромбоза почечных вен или воспалительного процесса в почках.

Важно понимать, что на начальных этапах поражение почек и легких может не сопровождаться никакими симптомами. Именно поэтому регулярный лабораторный и инструментальный контроль состояния этих органов является обязательной частью ведения пациентов с пароксизмальной ночной гемоглобинурией.

Принципы мониторинга и ведения почечных и легочных осложнений

Управление осложнениями со стороны почек и легких при ПНГ строится на двух основных принципах: контроль основного заболевания и регулярный скрининг для раннего выявления органных нарушений. Главная цель современной терапии пароксизмальной ночной гемоглобинурии — это подавление внутрисосудистого гемолиза, что позволяет остановить или замедлить повреждение органов.

Для своевременной диагностики осложнений используется комплексный подход, который включает:

• Мониторинг функции почек. Регулярно проводятся анализы крови (креатинин, мочевина, расчет скорости клубочковой фильтрации — СКФ) и анализы мочи (общий анализ, соотношение альбумин/креатинин для выявления раннего повреждения). При необходимости выполняется ультразвуковое исследование почек.
• Мониторинг функции легких и сердца. Золотым стандартом скрининга легочной гипертензии является эхокардиография (УЗИ сердца), которая позволяет оценить давление в легочной артерии. Также информативен анализ крови на уровень NT-proBNP — маркера, который повышается при перегрузке сердца.

Тесное сотрудничество пациента с лечащим врачом-гематологом, а при необходимости — с нефрологом и кардиологом, позволяет выстроить индивидуальный план наблюдения и вовремя принять меры, направленные на сохранение функции жизненно важных органов и улучшение прогноза.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Пароксизмальная ночная гемоглобинурия». Разработчик: Национальное гематологическое общество. (Российская Федерация).
2. Кулагин А.Д., Лисуков И.А., Птушкин В.В. и др. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия: современные представления о патогенезе, клинике, диагностике и лечении // Клиническая онкогематология. — 2010. — Т. 3, № 4. — С. 347–356.
3. Hoffman R., Benz E.J., Silberstein L.E. et al. Hematology: Basic Principles and Practice. 7th ed. Elsevier; 2018.
4. Parker C., Omine M., Richards S. et al. Diagnosis and management of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria // Blood. — 2005. — Vol. 106, No. 12. — P. 3699–3709.
5. Hillmen P., Lewis S.M., Bessler M., Luzzatto L., Dacie J.V. Natural history of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria // The New England Journal of Medicine. — 1995. — Vol. 333, No. 19. — P. 1253–1258.
6. de Latour R.P., Mary J.Y., Salanoubat C. et al. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: natural history of disease subcategories // Blood. — 2008. — Vol. 112, No. 8. — P. 3099–3106.