Неврологические проявления острой порфирии: от боли до паралича

Неврологические проявления острой порфирии представляют собой основную и наиболее опасную группу симптомов этого редкого генетического заболевания. Они возникают из-за накопления в организме токсичных веществ, которые повреждают как центральную, так и периферическую нервную систему. Именно неврологические осложнения, прогрессирующие от сильной боли до развития параличей, определяют тяжесть состояния и требуют немедленного медицинского вмешательства. Понимание природы этих симптомов — первый шаг к своевременной диагностике и началу лечения.

Почему острая порфирия атакует нервную систему

В основе острой порфирии (ОП) лежит генетический дефект одного из ферментов, участвующих в сложной цепи синтеза гема — важнейшего компонента гемоглобина. Из-за этого «блока» в организме накапливаются его предшественники, в первую очередь дельта-аминолевулиновая кислота (АЛК) и порфобилиноген (ПБГ). Эти вещества обладают прямым токсическим действием на нервные клетки (нейроны).

Механизм повреждения многогранен. Считается, что АЛК и ПБГ нарушают энергетический обмен в нейронах, мешают нормальной передаче нервных импульсов и вызывают окислительный стресс, который буквально разрушает клеточные структуры. В результате страдают все отделы нервной системы:

• Периферическая нервная система: поражаются нервы, идущие к мышцам, коже и внутренним органам.
• Центральная нервная система: под удар попадают головной и спинной мозг.
• Вегетативная (автономная) нервная система: нарушается регуляция функций, которые не контролируются сознанием, — сердцебиение, артериальное давление, пищеварение.

Именно эта тотальная атака на нервную ткань объясняет такое разнообразие и тяжесть неврологических симптомов при острой порфирии.

Ранние и самые частые неврологические сигналы

Острый приступ порфирии чаще всего начинается с симптомов, связанных с поражением вегетативной нервной системы и нервов, отвечающих за внутренние органы. Эти проявления часто вводят в заблуждение и врачей, и пациентов, маскируясь под другие заболевания.

Ключевым ранним симптомом является сильнейшая боль в животе. Она носит разлитой, мучительный характер, не имеет четкой локализации и не снимается обычными спазмолитиками. Эта боль не связана с воспалением или проблемой в самих органах брюшной полости, ее причина — поражение нервов, иннервирующих кишечник (висцеральная нейропатия). Часто ее сопровождают тошнота, рвота и упорный запор.

Одновременно развиваются нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, также вызванные сбоем в работе вегетативной нервной системы. К ним относятся:

• Тахикардия: учащенное сердцебиение, часто выше 100 ударов в минуту в покое.
• Артериальная гипертензия: стойкое повышение артериального давления.
• Повышенная потливость.

Эти симптомы, особенно в сочетании с болью в животе, могут имитировать картину «острого живота» (например, аппендицит или кишечную непроходимость), что нередко приводит к ошибочным диагнозам и ненужным хирургическим вмешательствам.

Прогрессирование нарушений: периферическая нейропатия

Если приступ острой перемежающейся порфирии (ОПП) не был вовремя распознан и купирован, токсическое поражение нервов продолжается, и к вегетативным расстройствам присоединяется периферическая нейропатия. Это состояние характеризуется повреждением двигательных и чувствительных нервных волокон конечностей.

Сначала обычно появляются чувствительные нарушения: чувство онемения, покалывания (парестезии), жжения в пальцах рук и ног. Затем развивается двигательная нейропатия — мышечная слабость (парез). Характерной особенностью порфирийной нейропатии является то, что слабость чаще начинается в мышцах плечевого пояса и бедер (проксимальные отделы), а затем распространяется вниз по конечностям. Пациенту становится трудно поднимать руки, вставать со стула, подниматься по лестнице.

В тяжелых случаях парез быстро прогрессирует до полного паралича — сначала конечностей, а затем и дыхательной мускулатуры. Поражение диафрагмы и межреберных мышц является жизнеугрожающим осложнением, так как приводит к острой дыхательной недостаточности и требует немедленной искусственной вентиляции легких. Именно риск развития восходящего паралича делает острую порфирию столь опасным заболеванием.

Поражение центральной нервной системы при острой порфирии

Накопление токсичных метаболитов при ОПП неизбежно сказывается и на работе головного мозга. Поражение центральной нервной системы (ЦНС) может проявляться широким спектром психоневрологических нарушений, которые усугубляют и без того тяжелое состояние пациента.

Часто наблюдаются изменения в эмоциональной сфере и поведении: беспричинная тревога, раздражительность, бессонница, депрессия, резкие перепады настроения. Важно понимать, что эти симптомы не являются «психологической реакцией на болезнь», а представляют собой прямое следствие биохимических нарушений в мозге.

При тяжелом течении приступа может развиться острая энцефалопатия — состояние, характеризующееся спутанностью сознания, дезориентацией во времени и пространстве, зрительными и слуховыми галлюцинациями, бредом. В самых критических случаях возможны генерализованные судорожные припадки, напоминающие эпилептические. Эти проявления свидетельствуют о глубоком токсическом поражении ЦНС и требуют экстренной интенсивной терапии.

Классификация и динамика неврологических симптомов

Для лучшего понимания картины заболевания неврологические проявления можно систематизировать в зависимости от пораженного отдела нервной системы. В таблице ниже представлена сводка основных симптомов.

Являются ли неврологические повреждения необратимыми

Это один из самых тревожных вопросов для пациентов и их близких. Ответ на него зависит от тяжести повреждения нервных волокон и своевременности начала специфического лечения. Нервная ткань обладает способностью к восстановлению (регенерации), но этот процесс очень медленный.

Чувствительные и легкие вегетативные нарушения, как правило, полностью обратимы после купирования приступа и нормализации уровня АЛК и ПБГ. Прогноз в отношении двигательных нарушений более осторожный. Если мышечная слабость была незначительной, полное восстановление функции весьма вероятно.

Однако при развитии тяжелых парезов и параличей происходит не только нарушение функции нейронов, но и разрушение их отростков (аксонов). Восстановление таких повреждений может занимать месяцы и даже годы. Реабилитационный период требует упорной работы, включающей физиотерапию и лечебную физкультуру. В некоторых случаях, к сожалению, может сохраняться остаточная мышечная слабость. Именно поэтому критически важно при первых же подозрительных симптомах обращаться за медицинской помощью, чтобы начать лечение до того, как разовьются тяжелые необратимые повреждения нервной системы.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Острые порфирии у взрослых» / Национальное гематологическое общество, Всероссийское общество орфанных заболеваний. — 2021.
2. Hoffman R., Benz E. J., Silberstein L. E., et al. Williams Hematology. 10th ed. McGraw-Hill Education, 2021.
3. Stein P. E., Badminton M. N., Rees D. C. Update review of the acute porphyrias // British Journal of Haematology. — 2017. — Vol. 176, № 4. — P. 527–538.
4. Puy H., Gouya L., Deybach J. C. Porphyrias // The Lancet. — 2010. — Vol. 375, № 9718. — P. 924–937.
5. Anderson K. E., Sassa S., Bishop D. F., Desnick R. J. Disorders of Heme Biosynthesis: X-Linked Sideroblastic Anemia and the Porphyrias // В кн.: The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease / под ред. C. R. Scriver, A. L. Beaudet, W. S. Sly, D. Valle. — 8-е изд. — McGraw-Hill, 2001. — P. 2991–3062.