Тактика ведения пациентов при рецидивах тромботической тромбоцитопенической пурпуры

Тактика ведения пациентов при рецидивах тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП) — это четко определенный алгоритм действий, направленный на быстрое купирование угрожающего жизни состояния и предотвращение его повторения в будущем. Рецидив, или повторный эпизод болезни после достижения полной ремиссии, является серьезным вызовом как для пациента, так и для лечащего врача. Однако современная гематология обладает эффективными методами, позволяющими успешно справляться с этой ситуацией. Ключ к успеху заключается в своевременной диагностике, немедленном начале интенсивной терапии и разработке долгосрочной стратегии наблюдения.

Что такое рецидив ТТП и почему он возникает

Рецидив тромботической тромбоцитопенической пурпуры — это возвращение клинических и лабораторных признаков заболевания после периода полного выздоровления (ремиссии), который длился не менее 30 дней после прекращения плазмообмена. Важно понимать, что ТТП в большинстве случаев является аутоиммунным заболеванием. Его причина — выработка организмом антител против собственного фермента ADAMTS13. Этот фермент в норме «разрезает» слишком большие молекулы фактора фон Виллебранда, не давая им вызывать спонтанное образование тромбов. Когда активность ADAMTS13 критически снижается, в мелких сосудах начинают формироваться микротромбы, что приводит к развитию пентады классических симптомов: тромбоцитопении (низкий уровень тромбоцитов), микроангиопатической гемолитической анемии (разрушение эритроцитов), неврологических нарушений, почечной недостаточности и лихорадки.

Даже после успешного лечения первого эпизода и достижения ремиссии аутоиммунный процесс может не исчезнуть полностью. Антитела могут начать вырабатываться снова, что и приводит к рецидиву. Вероятность рецидива выше у пациентов, у которых сохраняется очень низкая активность фермента ADAMTS13 в период ремиссии. Спровоцировать повторный эпизод могут различные факторы, такие как инфекции, хирургические вмешательства, беременность или прием некоторых лекарственных препаратов, однако часто он возникает без видимой причины.

Ключевые принципы диагностики рецидива заболевания

Основа успешного лечения рецидива — его максимально ранняя диагностика. Пациент, уже перенесший тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру, и его близкие должны быть хорошо осведомлены о ранних признаках возвращения болезни. Это позволяет немедленно обратиться за медицинской помощью, не теряя драгоценного времени.

Диагностический поиск строится на двух основных компонентах: оценке клинических симптомов и лабораторных данных. Вот список настораживающих признаков, требующих немедленного обращения к врачу:

• Появление на коже мелких точечных кровоизлияний (петехий) или синяков без очевидной причины.
• Необъяснимая слабость, утомляемость, бледность кожных покровов или желтушность.
• Головные боли, спутанность сознания, нарушения речи, зрения или судороги.
• Боль в животе, тошнота, рвота.
• Снижение количества мочи или изменение ее цвета (потемнение).
• Повышение температуры тела без признаков инфекции.

При подозрении на рецидив ТТП немедленно проводятся лабораторные исследования. Ключевыми являются общий анализ крови, который покажет снижение уровня тромбоцитов и признаки гемолитической анемии (наличие шизоцитов — фрагментов эритроцитов), а также биохимический анализ крови для оценки функции почек и уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Решающее значение имеет определение активности фермента ADAMTS13 и наличия антител к нему. Критически низкий уровень активности (менее 10%) подтверждает диагноз.

Основные этапы лечения рецидива тромботической тромбоцитопенической пурпуры

Лечение рецидива должно начинаться незамедлительно, часто даже до получения результатов анализа на активность ADAMTS13, если клиническая картина и базовые анализы указывают на ТТП. Терапевтическая тактика включает в себя несколько обязательных компонентов, которые применяются одновременно.

1. Терапевтический плазмообмен (плазмаферез). Это основа лечения острого эпизода. Во время процедуры кровь пациента пропускается через специальный аппарат, где его собственная плазма, содержащая агрессивные антитела, удаляется. Взамен вводится свежезамороженная донорская плазма, которая содержит здоровый фермент ADAMTS13. Это позволяет достичь двух целей: удалить причину болезни (антитела) и восполнить дефицит необходимого фермента. Процедуры проводятся ежедневно до нормализации уровня тромбоцитов и прекращения гемолиза.

2. Иммуносупрессивная терапия. Поскольку ТТП — аутоиммунное заболевание, необходимо подавить активность иммунной системы, чтобы прекратить выработку антител. С этой целью с первого дня назначаются высокие дозы глюкокортикостероидов (например, преднизолон). Они помогают снизить иммунную агрессию и ускорить достижение ремиссии.

3. Таргетная терапия. Для более глубокого и стойкого подавления аутоиммунного процесса, особенно при рецидивах, часто используется ритуксимаб. Этот препарат целенаправленно уничтожает В-лимфоциты — клетки, которые производят антитела против ADAMTS13. Включение ритуксимаба в схему лечения значительно снижает риск последующих рецидивов и помогает добиться стойкой ремиссии.

Профилактика последующих рецидивов и долгосрочное наблюдение

После успешного купирования рецидива основной задачей становится предотвращение новых эпизодов тромботической тромбоцитопенической пурпуры. Для этого разрабатывается индивидуальный план долгосрочного наблюдения, который требует тесного сотрудничества пациента и гематолога. Краеугольным камнем профилактики является регулярный мониторинг активности фермента ADAMTS13.

Снижение активности ADAMTS13 ниже определенного порога может быть предвестником надвигающегося рецидива, даже при отсутствии симптомов. Это позволяет применить упреждающую (превентивную) терапию, чаще всего — введение ритуксимаба, чтобы восстановить нормальную активность фермента и не допустить развития полноценного клинического рецидива. Такой подход кардинально изменил прогноз для пациентов с рецидивирующим течением ТТП.

Ниже представлена примерная структура плана долгосрочного наблюдения за пациентом после рецидива тромботической тромбоцитопенической пурпуры.

Психологическая поддержка и качество жизни

Жизнь с диагнозом, который может рецидивировать, является источником хронического стресса и тревоги. Повторный эпизод заболевания может усилить эти переживания, вызвать страх перед будущим и чувство беспомощности. Важно понимать, что эти эмоции абсолютно нормальны. Психологическая поддержка является неотъемлемой частью комплексного ведения пациентов с рецидивами тромботической тромбоцитопенической пурпуры.

Обсуждение своих страхов с лечащим врачом, семьей и, при необходимости, с психологом или психотерапевтом помогает справиться с эмоциональной нагрузкой. Пациентские организации и группы поддержки также могут стать ценным ресурсом, где можно поделиться опытом с людьми, столкнувшимися с такой же проблемой. Понимание своего заболевания, знание его симптомов и четкий план действий придают уверенности и возвращают чувство контроля над своей жизнью.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура». Разработчик: Национальное гематологическое общество, Национальное общество детских гематологов, онкологов. — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Руководство по гематологии / под ред. А. И. Воробьева. — 3-е изд., перераб. и доп. — М. : Ньюдиамед, 2005. — Т. 3.
3. Scully M., Cataland S. R., Peyvandi F., Coppo P., Knöbl P., Kremer Hovinga J. A., et al. Consensus on the standardization of terminology in thrombotic thrombocytopenic purpura and related thrombotic microangiopathies // Journal of Thrombosis and Haemostasis. — 2017. — Vol. 15 (2). — P. 312–322.
4. George J. N. How I treat patients with thrombotic thrombocytopenic purpura // Blood. — 2010. — Vol. 116 (20). — P. 4060–4069.
5. Sukumar S., Lammle B., Cataland S. R. Thrombotic Thrombocytopenic Purpura: Pathophysiology, Diagnosis, and Management // Journal of Clinical Medicine. — 2021. — Vol. 10 (3). — P. 536.