Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП): что важно знать о диагностике и лечении

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура — это редкое, но крайне опасное заболевание крови, которое требует неотложной медицинской помощи. Оно характеризуется образованием множественных мелких тромбов (кровяных сгустков) в сосудах по всему организму, что приводит к серьезным нарушениям в работе жизненно важных органов. Понимание природы этого состояния, его симптомов и принципов лечения является ключевым фактором для успешного исхода. Хотя диагноз ТТП может вызывать страх и растерянность, важно знать, что при своевременном обращении к врачу и применении современных методов терапии прогноз значительно улучшается.

Что такое тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и почему она возникает

В основе ТТП лежит серьезный сбой в системе свертывания крови. Ключевую роль в этом процессе играет фермент под названием ADAMTS13. В норме он, подобно ножницам, разрезает крупный белок — фактор фон Виллебранда — на более мелкие фрагменты. Этот белок необходим для остановки кровотечений, помогая тромбоцитам (кровяным пластинкам) «прилипать» к месту повреждения сосуда. При тромботической тромбоцитопенической пурпуре активность фермента ADAMTS13 резко снижается или отсутствует. Из-за этого фактор фон Виллебранда циркулирует в крови в виде слишком длинных «нитей», которые избыточно активируют тромбоциты. В результате тромбоциты начинают склеиваться и формировать сгустки в мелких сосудах (капиллярах и артериолах), где этого происходить не должно. Этот процесс приводит к двум главным проблемам: во-первых, тромбы блокируют кровоток и вызывают ишемию (кислородное голодание) органов, в первую очередь мозга, сердца и почек. Во-вторых, на образование этих тромбов расходуется огромное количество тромбоцитов, и их уровень в крови падает (тромбоцитопения), что парадоксальным образом повышает риск кровотечений.

Существуют две основные формы заболевания:

• Приобретенная (иммунная) ТТП. Это наиболее частый вариант, составляющий более 95% всех случаев. При этой форме иммунная система по ошибке начинает вырабатывать антитела, которые блокируют или разрушают фермент ADAMTS13. Почему это происходит, не всегда ясно, но триггерами могут служить инфекции, беременность, прием некоторых лекарств или системные аутоиммунные заболевания.
• Врожденная (наследственная) ТТП, или синдром Апшоу-Шульмана. Эта форма встречается гораздо реже. Она вызвана генетической мутацией, из-за которой организм не может производить достаточное количество функционального фермента ADAMTS13 с рождения. Симптомы могут проявиться в любом возрасте, часто во время стрессовых для организма ситуаций (например, во время беременности).

Ключевые симптомы ТТП: когда нужно бить тревогу

Клиническая картина тромботической тромбоцитопенической пурпуры может развиваться очень быстро, буквально в течение нескольких часов или дней. Важно не игнорировать тревожные признаки, так как промедление опасно для жизни. Хотя симптомы могут варьироваться, существует классический набор проявлений, на который врачи обращают особое внимание. При появлении комбинации нескольких из этих симптомов необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью.

Вот основные признаки, которые могут указывать на развитие ТТП:

• Проявления низкого уровня тромбоцитов (тромбоцитопении). Появление на коже мелких красных или фиолетовых точек (петехий), которые не исчезают при надавливании, или более крупных синяков (пурпуры), возникающих без видимой причины. Возможны носовые кровотечения, кровоточивость десен, у женщин — обильные менструации.
• Неврологические нарушения. Это один из самых грозных признаков ТТП, вызванный нарушением кровоснабжения головного мозга. Симптомы могут быть самыми разными: сильная головная боль, спутанность сознания, дезориентация, нарушения речи, проблемы со зрением, судороги и даже инсульт или кома.
• Признаки разрушения эритроцитов (гемолитической анемии). Эритроциты, проходя через закупоренные тромбами сосуды, механически повреждаются и разрушаются. Это приводит к анемии, которая проявляется резкой слабостью, бледностью кожи, одышкой, учащенным сердцебиением. Продукты распада эритроцитов могут вызывать пожелтение кожи и склер (желтуху) и потемнение мочи.
• Повышение температуры (лихорадка). Часто сопровождает острую фазу заболевания и является неспецифическим признаком системного воспалительного процесса.
• Нарушение функции почек. Тромбы в сосудах почек могут привести к снижению их функции, что проявляется уменьшением количества мочи, появлением в ней крови (гематурия) и белка, развитием отеков.

Методы диагностики тромботической тромбоцитопенической пурпуры

Диагностика ТТП — это процесс, требующий высокой скорости и точности, поскольку лечение должно быть начато как можно раньше, часто еще до получения результатов всех анализов. Диагноз основывается на сочетании клинической картины и данных лабораторных исследований. Если у врача возникает подозрение на тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру, он немедленно назначает ряд анализов.

Для подтверждения диагноза используются следующие методы:

Современные подходы к лечению ТТП

Лечение тромботической тромбоцитопенической пурпуры является неотложным и проводится в условиях стационара, часто в отделении реанимации или интенсивной терапии. Основная цель терапии — как можно быстрее удалить из крови антитела, разрушающие фермент, восполнить его дефицит и подавить активность иммунной системы.

Современная стратегия лечения ТТП включает несколько ключевых компонентов:

1. Плазмообмен (плазмаферез). Это основа лечения. Во время процедуры кровь пациента пропускается через специальный аппарат, где плазма (жидкая часть крови), содержащая вредные антитела и избыток фактора фон Виллебранда, отделяется и удаляется. Взамен вводится свежезамороженная донорская плазма, которая содержит нормальный фермент ADAMTS13. Процедуры проводятся ежедневно до тех пор, пока уровень тромбоцитов не нормализуется и признаки разрушения эритроцитов не исчезнут.
2. Иммуносупрессивная терапия. Поскольку в большинстве случаев ТТП является аутоиммунным заболеванием, необходимо подавить выработку антител. Для этого назначаются глюкокортикостероиды (например, преднизолон). В более тяжелых случаях или при недостаточной эффективности стероидов применяется ритуксимаб — препарат, который целенаправленно уничтожает В-лимфоциты, ответственные за продукцию антител.
3. Таргетная терапия. В последние годы в лечении ТТП произошел прорыв с появлением препарата каплацизумаб. Он блокирует связывание фактора фон Виллебранда с тромбоцитами, тем самым быстро предотвращая образование новых микротромбов. Это позволяет выиграть время, пока основное лечение (плазмообмен и иммуносупрессия) не начнет действовать в полную силу.

Важно отметить, что переливание тромбоцитов при ТТП противопоказано, за исключением случаев жизнеугрожающих кровотечений. Введение дополнительной массы тромбоцитов может спровоцировать еще большее образование тромбов и ухудшить состояние пациента.

Прогноз и жизнь после тромботической тромбоцитопенической пурпуры

Без своевременного лечения тромботическая тромбоцитопеническая пурпура имеет крайне неблагоприятный прогноз с летальностью, достигающей 90%. Однако благодаря современным методам терапии, в частности плазмообмену, выживаемость пациентов превышает 80–90%. После успешного лечения острого эпизода большинство пациентов могут вернуться к нормальной жизни.

Тем не менее, ТТП — это хроническое состояние с риском рецидивов (повторных эпизодов). Поэтому после выписки из стационара необходимо пожизненное наблюдение у гематолога. Оно включает в себя регулярный контроль анализов крови, в том числе уровня тромбоцитов и активности фермента ADAMTS13. Снижение активности фермента может быть предвестником рецидива, что позволяет начать превентивное лечение (например, ритуксимабом) и предотвратить развитие нового острого эпизода. Пациентам важно знать ранние симптомы рецидива и при их появлении немедленно обращаться к врачу.

Разница между ТТП и другими похожими состояниями

Симптомы тромботической тромбоцитопенической пурпуры могут напоминать другие заболевания, сопровождающиеся низким уровнем тромбоцитов. Правильная дифференциальная диагностика критически важна, так как подходы к лечению этих состояний кардинально различаются.

Ниже представлена таблица для сравнения ТТП с двумя другими частыми гематологическими патологиями.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура». Разработчик: Национальное гематологическое общество, Национальное общество детских гематологов и онкологов. — 2021.
2. Руководство по гематологии: в 3 т. / под ред. А. И. Воробьева. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Ньюдиамед, 2005. — Т. 3. — 416 с.
3. George J. N. Thrombotic thrombocytopenic purpura // N Engl J Med. 2006;354(18):1927-1935.
4. Scully M., Hunt B. J., Benjamin S. et al. Guidelines on the diagnosis and management of thrombotic thrombocytopenic purpura and other thrombotic microangiopathies // Br J Haematol. 2012;158(3):323-335.
5. Joly B. S., Coppo P., Veyradier A. Thrombotic thrombocytopenic purpura // Blood. 2017;129(21):2836-2846.