Тромбоцитопатия и беременность: планирование и безопасное ведение

Тромбоцитопатия и беременность — сочетание, которое требует особого внимания и тщательного планирования. Это состояние, при котором нарушается функция тромбоцитов — клеток крови, ответственных за остановку кровотечений. В отличие от тромбоцитопении, где количество тромбоцитов снижено, при тромбоцитопатии их число может быть в норме, но они не могут полноценно выполнять свою работу. Понимание этого диагноза и совместная работа с командой врачей позволяют успешно выносить и родить здорового ребенка. Главная цель — минимизировать риски кровотечений как для матери, так и для плода, особенно в период родов и после них.

Что такое тромбоцитопатия и чем она отличается от тромбоцитопении

Для начала важно четко разграничить два похожих, но разных состояния. Тромбоциты, или кровяные пластинки, — это крошечные клетки в нашей крови, главная задача которых — формировать сгусток (тромб) и останавливать кровотечение при повреждении сосуда. Их работа — это сложный многоэтапный процесс.

Тромбоцитопатия — это качественное нарушение. Количество тромбоцитов в крови может быть абсолютно нормальным, но их функция страдает. Они могут плохо «прилипать» к месту повреждения сосуда, слабо связываться друг с другом или плохо активировать другие факторы свертывания. Проблема кроется в их «умении» работать. Тромбоцитопатии часто бывают врожденными, наследственными.

Тромбоцитопения — это количественное нарушение. В этом случае в крови просто мало тромбоцитов. Причины могут быть разными: от нарушения их производства в костном мозге до ускоренного разрушения в кровотоке. Здесь проблема не в качестве, а в недостаточном количестве «работников».

Понимание этого различия критически важно, так как подходы к ведению беременности и выбору тактики родоразрешения будут отличаться. При тромбоцитопатии основное внимание уделяется поддержке функции имеющихся тромбоцитов и профилактике кровотечений.

Ключевые аспекты планирования беременности при ТЦП

Осознанный подход к планированию беременности — это фундамент ее безопасного течения. Этот этап позволяет врачам и будущей матери подготовиться ко всем возможным сценариям и минимизировать риски. Подготовка должна начинаться за 3–6 месяцев до предполагаемого зачатия.

• Консультация гематолога. Это первый и самый важный шаг. Гематолог соберет подробный анамнез: как протекали менструации, были ли носовые кровотечения, легко ли появляются синяки, как заживали раны, были ли кровотечения при удалении зубов или операциях. Обязательно изучается семейная история, так как многие тромбоцитопатии передаются по наследству.
• Комплексная диагностика. Для оценки функции тромбоцитов общего анализа крови недостаточно. Проводятся специализированные тесты, например агрегатограмма тромбоцитов с различными индукторами. Это исследование показывает, насколько активно тромбоциты реагируют на сигналы о повреждении и формируют сгусток. Результаты помогают определить тип и степень тяжести тромбоцитопатии.
• Консультация генетика. Если тромбоцитопатия имеет наследственный характер, консультация генетика поможет оценить вероятность передачи заболевания ребенку. Это дает семье полную информацию для принятия взвешенных решений.
• Коррекция дефицитных состояний. Перед беременностью важно исключить и при необходимости восполнить дефицит железа, фолиевой кислоты и витамина B12. Анемия, особенно железодефицитная, сама по себе может усиливать кровоточивость и усугублять риски, связанные с тромбоцитопатией.
• Пересмотр принимаемых лекарств. Важно отказаться от приема препаратов, влияющих на функцию тромбоцитов, в первую очередь — нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), таких как ибупрофен, аспирин, диклофенак. Необходимо обсудить с врачом безопасность любых принимаемых лекарств и пищевых добавок.

Ведение беременности у женщин с тромбоцитопатией

После наступления беременности женщина с диагнозом «тромбоцитопатия» находится под пристальным наблюдением команды специалистов, в которую входят акушер-гинеколог и гематолог. Их совместная работа обеспечивает безопасность на всех этапах.

Главная задача в этот период — постоянный контроль и профилактика. Регулярно проводится мониторинг показателей крови, включая не только количество тромбоцитов, но и оценку их функции, если это необходимо. Врачи внимательно следят за любыми признаками повышенной кровоточивости: появлением синяков, кровоточивостью десен, носовыми кровотечениями. Женщину обучают мерам предосторожности в быту, чтобы избежать травм: использовать зубную щетку с мягкой щетиной, быть аккуратной при обращении с острыми предметами.

В некоторых случаях, при высоком риске кровотечений или перед инвазивными процедурами (например, амниоцентезом), может потребоваться профилактическое введение гемостатических (кровоостанавливающих) препаратов. Решение об их назначении всегда принимается индивидуально, с учетом пользы для матери и потенциальных рисков для плода.

Родоразрешение: подготовка и выбор метода

Период родов является самым ответственным и потенциально рискованным. Поэтому план родоразрешения разрабатывается заранее, обычно в третьем триместре, и обязательно с участием мультидисциплинарной команды: акушера-гинеколога, гематолога, анестезиолога и неонатолога.

Выбор между естественными родами и кесаревым сечением зависит от многих факторов: степени тяжести тромбоцитопатии, наличия других акушерских показаний, состояния плода. Нет однозначного ответа, какой метод лучше. При легкой степени тромбоцитопатии и отсутствии других проблем вполне возможны естественные роды. При тяжелых формах, чтобы избежать риска родового травматизма и кровоизлияний у плода, может быть выбрано плановое кесарево сечение.

Отдельный важный вопрос — обезболивание в родах. Применение эпидуральной или спинальной анестезии у пациенток с тромбоцитопатией сопряжено с риском образования эпидуральной гематомы — скопления крови, которое может сдавить спинной мозг. Поэтому решение о возможности такого обезболивания принимается анестезиологом строго индивидуально после оценки всех анализов и рисков. Часто от этого вида анестезии приходится отказываться в пользу других методов обезболивания.

Роды должны проходить в перинатальном центре высокого уровня, где есть все необходимое для оказания экстренной помощи: круглосуточная лаборатория, банк компонентов крови и опытная команда реаниматологов.

Риски для новорожденного и наблюдение после родов

Если тромбоцитопатия у матери имеет наследственную природу, существует риск, что ребенок унаследует это состояние. Это означает, что у новорожденного также может быть нарушена функция тромбоцитов и повышен риск кровотечений, особенно внутричерепных кровоизлияний во время родов.

Сразу после рождения у ребенка из пуповинной крови берут анализ для оценки количества и функции тромбоцитов. В первые дни жизни за ним тщательно наблюдает врач-неонатолог. При выявлении нарушений и высоком риске кровотечений новорожденному может потребоваться профилактическое лечение. Также после родов пристальное внимание уделяется и состоянию матери. Послеродовой период — время высокого риска кровотечений из-за сокращения матки. Врачи контролируют объем кровянистых выделений и общее состояние женщины, при необходимости применяя кровоостанавливающие препараты.

Таблица: Ключевые этапы и действия при тромбоцитопатии и беременности

Для наглядности весь путь можно представить в виде таблицы, которая поможет сориентироваться в последовательности действий.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Наследственные и приобретенные тромбоцитопатии». Национальное гематологическое общество. — 2021.
2. Акушерство: национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 1088 с.
3. Руководство по гематологии: в 3 т. / под ред. А. И. Воробьева. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Ньюдиамед, 2005. — Т. 3. — 416 с.
4. Hoffman R., Benz E. J., Silberstein L. E. и др. Hematology: Basic Principles and Practice. — 7-е изд. — Philadelphia: Elsevier, 2018. — 2416 с.
5. Pavord S., Myers B., Robinson S. и др. UK guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy // British Journal of Haematology. — 2019. — Т. 186, № 6. — С. 801–815.