Тяжелая форма гемофилии А: особенности течения и подходы к лечению

Тяжелая форма гемофилии А представляет собой наиболее серьезный вариант этого наследственного заболевания, характеризующийся критически низким уровнем активности фактора свертывания крови VIII (FVIII) — менее 1%. Этот дефицит приводит к нарушению процесса образования кровяного сгустка, что проявляется частыми и спонтанными кровотечениями. Несмотря на серьезность диагноза, важно понимать, что современные подходы к лечению позволяют эффективно контролировать состояние, предотвращать осложнения и обеспечивать пациентам полноценную, активную жизнь.

Что такое тяжелая гемофилия А и почему она возникает

Тяжелая форма гемофилии А (ГА) — это врожденное генетическое заболевание, связанное с нарушением свертываемости крови. В основе лежит мутация в гене F8, который отвечает за производство белка, известного как фактор свертывания VIII. Этот фактор является ключевым звеном в каскаде свертывания — сложной цепной реакции, которая останавливает кровотечение при повреждении сосуда. При тяжелой форме ГА активность этого фактора составляет менее 1% от нормы. Это означает, что механизм свертывания крови практически не работает, и даже незначительные травмы или спонтанные повреждения сосудов могут вызывать длительные и обильные кровотечения.

Заболевание наследуется по Х-сцепленному рецессивному типу. Это значит, что ген, ответственный за развитие гемофилии А, расположен на Х-хромосоме. По этой причине болеют преимущественно мальчики, получающие Х-хромосому с дефектным геном от матери-носительницы. Женщины, являясь носительницами, как правило, не имеют клинических проявлений болезни, но могут передать ее своим сыновьям.

Ключевые особенности течения тяжелой формы ГА

Клиническая картина тяжелой формы гемофилии А определяется в первую очередь спонтанными, то есть возникающими без видимой причины, кровотечениями. Они могут начаться уже в раннем детстве и являются главной угрозой для здоровья, приводя к развитию хронических осложнений.

Основные проявления заболевания включают:

• Спонтанные кровоизлияния в крупные суставы (гемартрозы). Это наиболее характерный симптом тяжелой формы гемофилии А. Чаще всего страдают коленные, голеностопные и локтевые суставы. Повторяющиеся гемартрозы вызывают хроническое воспаление синовиальной оболочки сустава, разрушение хряща и костной ткани, что в конечном итоге приводит к развитию тяжелого заболевания — гемофилической артропатии. Это состояние сопровождается хронической болью, деформацией сустава и значительным ограничением его подвижности.
• Кровоизлияния в мышцы (мышечные гематомы). Обширные гематомы в мышцах могут сдавливать нервные стволы и кровеносные сосуды, вызывая сильную боль, нарушение чувствительности и движений в конечности. Без своевременного лечения это может привести к атрофии мышц и контрактурам (стойкому ограничению движений).
• Жизнеугрожающие кровотечения. Наибольшую опасность представляют кровоизлияния в жизненно важные органы: головной мозг (внутричерепные кровоизлияния), желудочно-кишечный тракт, забрюшинное пространство. Такие состояния требуют немедленной медицинской помощи.
• Длительные кровотечения после травм, порезов или медицинских вмешательств (например, удаления зуба).

Для наглядности основные типы кровотечений при тяжелой форме гемофилии А и их последствия представлены в таблице.

Современные подходы к лечению: от контроля к профилактике

Основная цель лечения тяжелой формы гемофилии А — не просто останавливать уже начавшиеся кровотечения, а предотвращать их возникновение. Такой подход кардинально изменил прогноз для пациентов и позволил значительно улучшить качество их жизни. Современная стратегия лечения основана на профилактике.

Существует два главных режима терапии:

• Профилактическое лечение. Это «золотой стандарт» ведения пациентов с тяжелой формой ГА. Он заключается в регулярном плановом введении концентратов недостающего фактора свертывания VIII для поддержания его уровня в крови на безопасном уровне. Это позволяет предотвратить развитие спонтанных кровотечений, в первую очередь гемартрозов, и сохранить здоровье суставов. Профилактику обычно начинают в раннем детском возрасте.
• Лечение «по требованию». Этот подход подразумевает введение фактора свертывания только в момент возникновения кровотечения. Такой режим в настоящее время не рекомендуется для пациентов с тяжелой формой, так как он не защищает от повреждения суставов и других осложнений, связанных со спонтанными кровоизлияниями.

Переход от лечения «по требованию» к регулярной профилактике стал революцией в гематологии. Профилактика позволяет не бороться с последствиями болезни, а управлять ею, давая возможность вести образ жизни, максимально приближенный к жизни здорового человека.

Виды терапии при тяжелой форме гемофилии А

Современная медицина предлагает несколько вариантов лечения, выбор которого зависит от индивидуальных особенностей пациента, его образа жизни и клинической ситуации. Все они направлены на восполнение дефицита фактора свертывания или имитацию его функции.

• Заместительная факторная терапия. Это основной метод лечения, основанный на внутривенном введении препаратов, содержащих фактор свертывания VIII. Существуют препараты, полученные из донорской плазмы, и рекомбинантные, созданные с помощью генной инженерии. Последние считаются более безопасными с точки зрения передачи инфекций. Разработаны также препараты FVIII с пролонгированным действием, которые позволяют сократить частоту инъекций.
• Нефакторная терапия. Это новейшее направление в лечении гемофилии А. Препараты этой группы не содержат фактор VIII, но имитируют его функцию в каскаде свертывания. Ярким примером является эмицизумаб — моноклональное антитело, которое связывает другие факторы свертывания (IXa и X), выполняя работу отсутствующего FVIII. Его главное преимущество — подкожное введение и значительно более редкий режим дозирования (раз в неделю, две недели или месяц), что существенно повышает удобство для пациента.
• Поддерживающая терапия. Лечение гемофилии — это комплексный процесс. Помимо медикаментозной терапии, огромное значение имеют физиотерапия и лечебная физкультура (ЛФК) для поддержания здоровья суставов и мышц. Также необходимо наблюдение у ортопеда, стоматолога и других специалистов, знакомых со спецификой заболевания.

Качество жизни и прогноз при своевременном лечении

Прогноз для пациентов с тяжелой формой гемофилии А за последние десятилетия кардинально изменился. Если раньше заболевание неизбежно вело к ранней инвалидизации и сокращению продолжительности жизни, то сегодня ситуация иная. При условии адекватной и регулярной профилактической терапии пациенты могут избежать тяжелого поражения суставов, вести активный образ жизни, учиться, работать и создавать семьи.

Современное лечение позволяет детям посещать школу и заниматься некоторыми видами спорта (например, плаванием, которое укрепляет мышцы без нагрузки на суставы). Взрослые пациенты могут реализовать себя в профессиях, не связанных с риском травм и тяжелым физическим трудом. Продолжительность жизни при получении современного лечения приближается к средней в общей популяции. Ключ к успеху — это строгое соблюдение рекомендаций лечащего врача-гематолога, регулярное введение препаратов и внимательное отношение к своему здоровью.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Гемофилия». — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Воробьев П. А. (ред.) Руководство по гематологии: в 3 т. — М.: Ньюдиамед, 2005. — Т. 3. — 416 с.
3. Srivastava A, Santagostino E, Dougall A, et al. WFH Guidelines for the Management of Hemophilia, 3rd edition. Haemophilia. 2020;26(Suppl 6):1-158.
4. Зозуля Н. И., Кумскова М. А. Диагностика и лечение ингибиторной формы гемофилии. Национальные клинические рекомендации // Гематология и трансфузиология. — 2018. — Т. 63, № S1.
5. Шарапова О. В., Цымбал И. Н., Румянцев А. Г., Папаян А. В. (ред.) Гемофилия у детей. Руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 208 с.